內(nèi)容摘要【注安實(shí)務(wù)化工安全簡(jiǎn)答題】
某化工廠主要生產(chǎn)無(wú)色促進(jìn)劑、洗衣粉、過(guò)氧化甲乙酮、過(guò)氧化苯甲酸叔丁酯等產(chǎn)品。企業(yè)建有一個(gè)南北向4開(kāi)間單層磚混結(jié)構(gòu)生產(chǎn)廠房和其他輔助用房。生產(chǎn)廠房?jī)?nèi)設(shè)3個(gè)車(chē)間：東面一間是過(guò)氧化甲乙酮車(chē)間，西面一間是過(guò)氧化苯甲酸叔丁酯車(chē)間，中間兩間是洗衣粉車(chē)間。過(guò)氧化甲乙酮車(chē)間為一統(tǒng)開(kāi)間，只有南面一扇雙開(kāi)門(mén)，西面靠南墻有一過(guò)道與其他車(chē)間相通，合成、過(guò)濾、配制、包裝等均在這一開(kāi)間內(nèi)，沒(méi)有任何隔離。過(guò)氧化甲乙酮（MEKP）和過(guò)氧化苯甲酸叔丁酯（TBPB）車(chē)間廠房及工藝設(shè)備系自行改造、安裝，均未經(jīng)具有化工專(zhuān)業(yè)資質(zhì)單位設(shè)計(jì)和施工安裝。
2010年1月3日07:30，過(guò)氧化甲乙酮車(chē)間1號(hào)釜開(kāi)始生產(chǎn)第一批號(hào)產(chǎn)品。08:30，2號(hào)釜開(kāi)始生產(chǎn)第二批號(hào)產(chǎn)品。當(dāng)天上午回收10桶（250kg）不合格過(guò)氧化甲乙酮（退貨產(chǎn)品）臨時(shí)堆放在鄰間洗衣粉車(chē)間內(nèi)。約12:00，2號(hào)釜開(kāi)始生產(chǎn)第五批號(hào)產(chǎn)品。此時(shí)，在配制作業(yè)點(diǎn)上有21桶（525kg）半成品，在合成釜西側(cè)地面手推車(chē)上有275kg成品。12:25左右，運(yùn)料工袁某看到2號(hào)釜加料口冒出大量橘黃色煙霧并沖出料液，瞬間燃燒爆炸，大約15分鐘后，洗衣粉車(chē)間發(fā)生更猛烈爆炸，除西面過(guò)氧化苯甲酸叔丁酯車(chē)間外，整個(gè)廠房坍塌，造成過(guò)氧化甲乙酮車(chē)間當(dāng)班4名作業(yè)人員死亡。
事故原因包括以下幾個(gè)方面：
（1）該化工廠車(chē)間廠房及工藝設(shè)備均未經(jīng)具有化工專(zhuān)業(yè)資質(zhì)單位設(shè)計(jì)和施工安裝，不具備危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)基本條件。
（2）企業(yè)沒(méi)有相應(yīng)安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程，沒(méi)有事故應(yīng)急救援預(yù)案。大部分作業(yè)人員沒(méi)有經(jīng)過(guò)危險(xiǎn)化學(xué)品安全培訓(xùn)教育，對(duì)突發(fā)事故應(yīng)急處理能力差。
（3）操作不當(dāng)使合成釜內(nèi)物料劇烈反應(yīng)導(dǎo)致沖料，在釜外發(fā)生可燃性氣液夾帶物產(chǎn)生靜電火花引起可燃性混合氣體燃燒爆炸。
（4）車(chē)間結(jié)構(gòu)不合理，從而使可燃性混合氣體燃燒爆炸導(dǎo)致車(chē)間內(nèi)存有約800kg過(guò)氧化甲乙酮成品和半成品發(fā)生持續(xù)燃燒。
（5）臨時(shí)堆放在鄰間10桶不合格過(guò)氧化甲乙酮遇爆炸和持續(xù)燃燒，產(chǎn)生分解，發(fā)生更猛烈爆炸。
（6）政府有關(guān)基層組織和職能部門(mén)監(jiān)管不力，對(duì)轄區(qū)內(nèi)危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)存在問(wèn)題和嚴(yán)重事故隱患沒(méi)有給予有力監(jiān)督和及時(shí)查處。
根據(jù)以上場(chǎng)景，回答下列問(wèn)題：
1．事故原因包括直接原因和間接原因，試區(qū)分該事故直接原因和間接原因。
2．該事故中，結(jié)案歸檔材料應(yīng)包括哪些資料？
答案：
本題解析：
1.（1）根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》有關(guān)規(guī)定，直接原因通常是一種或多種不安全行為、不安全狀態(tài)或兩者共同作用結(jié)果。該事故直接原因有：
①機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境不安全狀態(tài)。臨時(shí)堆放在鄰間10桶不合格過(guò)氧化甲乙酮遇爆炸和持續(xù)燃燒，產(chǎn)生分解，發(fā)生更猛烈爆炸。
②人不安全行為。操作不當(dāng)使合成釜內(nèi)物料劇烈反應(yīng)導(dǎo)致沖料，在釜外發(fā)生可燃性氣液夾帶物產(chǎn)生靜電火花引起可燃性混合氣體燃燒爆炸。
（2）間接原因可追蹤于管理措施及決策缺陷，或者環(huán)境因素。該事故間接原因包括：
①技術(shù)和設(shè)計(jì)上有缺陷。車(chē)間結(jié)構(gòu)不合理，從而使可燃性混合氣體燃燒爆炸導(dǎo)致車(chē)間內(nèi)存有約800kg過(guò)氧化甲乙酮成品和半成品發(fā)生持續(xù)燃燒。
②教育培訓(xùn)不夠、未經(jīng)培訓(xùn)、缺乏或不懂安全操作技術(shù)知識(shí)。大部分作業(yè)人員沒(méi)有經(jīng)過(guò)危險(xiǎn)化學(xué)品安全培訓(xùn)教育，對(duì)突發(fā)事故應(yīng)急處理能力差。
③對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯(cuò)誤。政府有關(guān)基層組織和職能部門(mén)監(jiān)管不力，對(duì)轄區(qū)內(nèi)危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)存在問(wèn)題和嚴(yán)重事故隱患沒(méi)有給予有力監(jiān)督和及時(shí)查處。
④沒(méi)有安全操作規(guī)程或不健全。企業(yè)沒(méi)有相應(yīng)安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程，沒(méi)有事故應(yīng)急救援預(yù)案。
⑤沒(méi)有或不認(rèn)真實(shí)施事故防范措施，對(duì)事故隱患整改不力。
2.按照《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》有關(guān)規(guī)定，這起事故結(jié)案歸檔材料包括：
（1）職工傷亡事故登記表；
（2）職工死亡、重傷事故調(diào)查報(bào)告書(shū)及批復(fù)；
（3）現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查記錄、圖紙、照片；
（4）技術(shù)鑒定和試驗(yàn)報(bào)告；
（5）物證、人證材料；
（6）直接和間接經(jīng)濟(jì)損失材料；
（7）事故責(zé)任者自述材料；
（8）醫(yī)療部門(mén)對(duì)傷亡人員論斷書(shū)；
（9）發(fā)生事故時(shí)工藝條件、操作情況和設(shè)計(jì)資料；
（10）處分決定和受處分人員檢查材料；
（11）有關(guān)事故通報(bào)、簡(jiǎn)報(bào)及文件；
（12）參加調(diào)查組人員姓名、職務(wù)、單位。
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