內容摘要【注安實務化工安全簡答題】
某化工廠主要生產無色促進劑、洗衣粉、過氧化甲乙酮、過氧化苯甲酸叔丁酯等產品。企業建有一個南北向4開間單層磚混結構生產廠房和其他輔助用房。生產廠房內設3個車間：東面一間是過氧化甲乙酮車間，西面一間是過氧化苯甲酸叔丁酯車間，中間兩間是洗衣粉車間。過氧化甲乙酮車間為一統開間，只有南面一扇雙開門，西面靠南墻有一過道與其他車間相通，合成、過濾、配制、包裝等均在這一開間內，沒有任何隔離。過氧化甲乙酮（MEKP）和過氧化苯甲酸叔丁酯（TBPB）車間廠房及工藝設備系自行改造、安裝，均未經具有化工專業資質單位設計和施工安裝。
2010年1月3日07:30，過氧化甲乙酮車間1號釜開始生產第一批號產品。08:30，2號釜開始生產第二批號產品。當天上午回收10桶（250kg）不合格過氧化甲乙酮（退貨產品）臨時堆放在鄰間洗衣粉車間內。約12:00，2號釜開始生產第五批號產品。此時，在配制作業點上有21桶（525kg）半成品，在合成釜西側地面手推車上有275kg成品。12:25左右，運料工袁某看到2號釜加料口冒出大量橘黃色煙霧并沖出料液，瞬間燃燒爆炸，大約15分鐘后，洗衣粉車間發生更猛烈爆炸，除西面過氧化苯甲酸叔丁酯車間外，整個廠房坍塌，造成過氧化甲乙酮車間當班4名作業人員死亡。
事故原因包括以下幾個方面：
（1）該化工廠車間廠房及工藝設備均未經具有化工專業資質單位設計和施工安裝，不具備危險化學品生產基本條件。
（2）企業沒有相應安全生產管理制度和操作規程，沒有事故應急救援預案。大部分作業人員沒有經過危險化學品安全培訓教育，對突發事故應急處理能力差。
（3）操作不當使合成釜內物料劇烈反應導致沖料，在釜外發生可燃性氣液夾帶物產生靜電火花引起可燃性混合氣體燃燒爆炸。
（4）車間結構不合理，從而使可燃性混合氣體燃燒爆炸導致車間內存有約800kg過氧化甲乙酮成品和半成品發生持續燃燒。
（5）臨時堆放在鄰間10桶不合格過氧化甲乙酮遇爆炸和持續燃燒，產生分解，發生更猛烈爆炸。
（6）政府有關基層組織和職能部門監管不力，對轄區內危險化學品生產企業存在問題和嚴重事故隱患沒有給予有力監督和及時查處。
根據以上場景，回答下列問題：
1．事故原因包括直接原因和間接原因，試區分該事故直接原因和間接原因。
2．該事故中，結案歸檔材料應包括哪些資料？
答案：
本題解析：
1.（1）根據《企業職工傷亡事故調查分析規則》有關規定，直接原因通常是一種或多種不安全行為、不安全狀態或兩者共同作用結果。該事故直接原因有：
①機械、物質或環境不安全狀態。臨時堆放在鄰間10桶不合格過氧化甲乙酮遇爆炸和持續燃燒，產生分解，發生更猛烈爆炸。
②人不安全行為。操作不當使合成釜內物料劇烈反應導致沖料，在釜外發生可燃性氣液夾帶物產生靜電火花引起可燃性混合氣體燃燒爆炸。
（2）間接原因可追蹤于管理措施及決策缺陷，或者環境因素。該事故間接原因包括：
①技術和設計上有缺陷。車間結構不合理，從而使可燃性混合氣體燃燒爆炸導致車間內存有約800kg過氧化甲乙酮成品和半成品發生持續燃燒。
②教育培訓不夠、未經培訓、缺乏或不懂安全操作技術知識。大部分作業人員沒有經過危險化學品安全培訓教育，對突發事故應急處理能力差。
③對現場工作缺乏檢查或指導錯誤。政府有關基層組織和職能部門監管不力，對轄區內危險化學品生產企業存在問題和嚴重事故隱患沒有給予有力監督和及時查處。
④沒有安全操作規程或不健全。企業沒有相應安全生產管理制度和操作規程，沒有事故應急救援預案。
⑤沒有或不認真實施事故防范措施，對事故隱患整改不力。
2.按照《企業職工傷亡事故調查分析規則》有關規定，這起事故結案歸檔材料包括：
（1）職工傷亡事故登記表；
（2）職工死亡、重傷事故調查報告書及批復；
（3）現場調查記錄、圖紙、照片；
（4）技術鑒定和試驗報告；
（5）物證、人證材料；
（6）直接和間接經濟損失材料；
（7）事故責任者自述材料；
（8）醫療部門對傷亡人員論斷書；
（9）發生事故時工藝條件、操作情況和設計資料；
（10）處分決定和受處分人員檢查材料；
（11）有關事故通報、簡報及文件；
（12）參加調查組人員姓名、職務、單位。
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