內容摘要
2019 年 3 月 15 日 10 時 10 分左右，廣東恩平萬達福化工有限公司在試生產過程中發生一起一般閃爆事故，造成 1 名員工死亡，直接經濟損失 446 萬元。前不久廣東省恩平市安委會公布了該起事故調查報告。其中萬達福公司聘請了四川北方硝化棉股份有限公司吳某（具有注安師證件）作為公司的安全（技術）顧問，事故發生后吳某涉嫌重大責任事故罪，恩平市公安局對其立案調查。另萬達福公司生產主管在新入職員工（死者）未按要求完成三級安全教育培訓的情況下，貿然安排他進入車間配合操作，也涉嫌重大責任事故罪被立案調查。
一、基本情況
（一）事故企業情況
1. 基本情況。萬達福公司成立于2006年1月，統一社會信用代碼是：914407007838970368，注冊地址是恩平市大槐鎮六家松工業功能區；法定代表人是文健楨；注冊資金為2320萬元；公司類型是有限責任公司。萬達福公司現有員工17名，已取得安全生產管理資格的專職安全管理人員有2人，另外聘請了四川北方硝化棉股份有限公司吳定軍（有注安師證件）作為公司的安全（技術）顧問。
2. 證照情況。萬達福公司持有由原江門市安全生產監督管 理局于 2017 年 12 月 1 日核發的《安全生產許可證》［編號：（粵 江）WH 安許證字〔2014〕0067］，許可生產經營范圍（許可品 種和生產能力）是：含易燃溶劑的合成樹脂、油漆、輔助材料、 涂料等制品［閉杯閃點≤60℃］（2828，涂料用稀釋劑）350 噸/ 年、硝化纖維素溶液［含氮量≤12.6%，含硝化纖維素≤55%］ （2208）85000 噸/年。萬達福公司現在屬于試生產階段，持有 原江門市安全生產監督管理局分別于 2018 年 6 月 20 日、9 月 13 日、12 月 13 日頒發的《危險化學品建設項目安全審查意見 書》（江危化項目安條審字﹝2018﹞002 號）、《危險化學品建設 項目安全設施設計審查意見書》（江危化項目安設審字﹝2018﹞ 第 001 號）、《危險化學品建設項目試生產（使用）方案備案回 執》（江安危化項目備字〔2018〕001 號），試生產（使用）期限 為 2018 年 12 月 18 日至 2019 年 6 月 8 日。萬達福公司硝化棉 溶液 8.5 萬噸/年和稀釋劑 350 噸/年生產線升級改造項目一期工 程安全設施竣工驗收日期是 2019 年 1 月 22 日。目前，萬達福 公司在試生產階段的產能是 30~50 噸/月。
（二）事故廠房情況1. 建筑情況。事故廠房為萬達福公司廠區的 1#甲類廠房， 建于 2018 年 11 月，為混凝土柱墻輕鋼屋面結構，建筑耐火等級 為二級。事故廠房占地面積 1140 平方米，建筑面積約 1715 平方 米，建筑層數為地上兩層，建筑高度 9.7 米，二層距地面高度 4.5 米。1#甲類廠房分為附屬用房和生產車間。附屬用房首層功 能為生產車間專用電房、空壓機房，二層功能為中控室和理化 分析室。生產車間坐東朝西，主要用于生產硝化棉溶液和稀釋 劑，其中，首層為成品罐裝區，二層為硝化棉投料作業區。2. 工藝布局。生產車間中間為生產用液壓升降平臺，升降 平臺兩側各布局 5 個分散釜，分散釜貫穿首層和二層，首層為 罐裝區，二層為投料區。其中，北側從南至北依次布局 B1#分散 釜（10 立方米）、B2#分散釜（10 立方米）、B3#分散釜（5 立方 米）、B4#分散釜（5 立方米）、B5#分散釜（2 立方米），南側從 北至南依次布局 W1#分散釜（10 立方米）、W2#分散釜（10 立 方米）、W3#分散釜（5 立方米）、W4#分散釜（5 立方米）、W5# 分散釜（2 立方米）。事故發生在二層硝化棉投料作業區的 B4# 分散釜。
（三）事故設備供應商情況事故設備 B4#分散釜［注：設備型號為 SFFS-75，由上海索 維機電設備有限公司（以下簡稱“索維公司”）生產］是萬達福公 司于 2018 年 9 月從上海壹維機電設備有限公司（以下簡稱“壹維 公司”）采購獲得。事故設備 B4#分散釜的運輸、安裝工作由壹 維公司負責。
二、事故發生經過和應急處置情況
（一）事故發生經過：2019 年 3 月 15 日 9 時左右，恩平萬達福化工有限公司操作 工廖衛明和員工劉洪杰，開始了 B4#分散釜硝化棉溶液的生產工 作。首先是通過管道加料系統向分散釜內分別加入四種溶劑：丁酯 1380kg，乙酯 460kg，甲苯 50kg，正丁醇 50kg，之后又通 過分散釜上部加料口用人工方法加入硝化棉 25 袋（每袋 20kg）， 每袋分三次加入釜內。在加料過程中隨時用竹竿將漂浮在溶劑 上面的硝化棉浸入溶劑中，加料工作完成后，在分散釜攪拌約 十分鐘后，突然從分散釜加料口竄出火焰（時間大概是 10 時 10 分左右），引燃存放在分散釜附近的 10 袋硝化棉（每袋 20kg）。被引燃的 10 袋硝化棉燃燒產生的高溫致使 B2#分散釜釜內溫度 上升（釜內裝有約 5t 成品硝化棉溶液），B2#分散釜內的壓力升 高，易燃易爆氣體從分散釜加料口竄出發生閃爆，閃爆的沖擊 波將上部約 15 平方米的輕型鐵板屋面掀開。大火致使員工劉洪杰墜落一樓，當時在場的另一名操作工廖衛明及時從安全通道 逃生。大火（明火）經大槐鎮專職消防隊和企業員工全力撲救， 于 10 時 30 分左右被全面撲滅。事故造成員工劉洪杰死亡，沒 有其他人受傷。事故發生的二樓平臺過火面積約 20 平方米，屋屋面掀開。大火致使員工劉洪杰墜落一樓，當時在場的另一名操作工廖衛明及時從安全通道 逃生。大火（明火）經大槐鎮專職消防隊和企業員工全力撲救， 于 10 時 30 分左右被全面撲滅。事故造成員工劉洪杰死亡，沒 有其他人受傷。事故發生的二樓平臺過火面積約 20 平方米，屋 面部分燒損，部分可燃的除塵管路和電控部件燒損。
（二）事故信息接報和應急處置情況 ：2019 年 3 月 15 日 10 時 15 分左右，江門 119 指揮中心接到 群眾報警，并于 10 時 17 分通知大槐鎮專職消防隊出警。接到 江門 119 指揮中心出動命令后，大槐鎮專職消防隊于 10 時 23 分到達事故現場，10 時 26 分控制火勢，10 時 30 分左右全面撲 滅明火。10 時 32 分恩平市消防大隊到達，接著對事故車間內分 散釜用水進行降溫處理，持續時間約 1 小時。11 時 30 分左右， 現場醫護人員確認 1 名人員死亡，無其他傷亡情況發生。同時， 恩平市公安刑偵部門也對事故現場作了勘查。13 時左右，恩平市殯儀館工作人員到達現場，完成遇難者遺體收殮。本次事故未對周邊環境造成污染，消防事故水已收集至萬 達福公司事故水池處理，沒有流入周邊區域，沒有發生水體污 染等次生事故。
（三）善后處置情況事故發生后，在大槐鎮政府相關部門的協調下，萬達福公 司積極與劉洪杰（死者）家屬溝通，認真配合做好善后處置工 作。截至 4 月 11 日，各項善后處置和理賠工作已經完成。
三、事故原因和性質
根據現場勘查、對事故設備拆檢和對有關人員的調查分析， 造成這次事故的原因是：
（一）直接原因
經過對事故設備 B4#分散釜攪拌系統的拆解檢查，認為發生 事故的 B4#分散釜存在結構上的缺陷是本次事故的直接原因。在分散釜傳動軸承下方有寬度為 22-38mm 的圓盤平臺，積 存了燃燒后的殘留物（已收集封存），經判定為硝化棉燃燒后的 殘留物。通過對該部分設備結構和加料工藝分析，在按照正常 操作程序加入硝化棉的過程中，存在著硝化棉粉塵在釜內飛揚 的狀態，部分硝化棉粉塵容易積存在這個圓盤平臺位置。B4#分 散釜已經試生產 10 次，積存的硝化棉基本干燥，在軸承溫度的 影響下發生自燃，引燃釜內溶劑蒸發的易燃易爆氣體發生閃爆， 閃爆的高溫氣體造成存放在 B4#分散釜附近的 10 袋硝化棉（每 袋 20kg）劇烈燃燒。閃爆的高溫氣體和硝化棉的劇烈燃燒，造 成 B2#分散釜內壓力升高，B2#分散釜內的易燃易爆氣體掀開加 料口上蓋（上蓋沒有鎖定）從加料口竄出發生閃爆。
（二）間接原因
1. 萬達福公司安全生產主體責任不落實，安全管理混亂， 責任體系不健全。萬達福公司的主要負責人未經安全生產考核 持證，未履行安全生產職責，雖然委托其他管理員考取主要負責人安全生產知識和管理能力考核合格證，但未在任命文書上明確該管理員為企業安全生產主要負責人，安全管理職責不清。事故發生前，萬達福公司的安全生產管理機構（安委會）不完善，組長是由公司請來的技術顧問掛名擔任，沒有實際參與企業的安全生產管理工作。安全生產責任未覆蓋公司全員、全崗 位，安全生產責任書的簽訂沒有覆蓋安委會各組員和公司各崗位，導致本次事故涉及的相關企業責任人員在事發前沒有樹立 牢固的安全責任意識和防范意識，落實各項事故預防和安全保障措施，防范事故發生。2. 萬達福公司安全管理制度和操作規程不完善，執行不到 位。萬達福公司的安全管理制度存在內容與實際情況不符，缺乏針對性和可操作性以及執行落實不到位等問題。萬達福公司 落實安全生產會議制度不到位，沒有及時整理會議記錄；新入 職員工三級安全培訓教育流于形式，未如實記錄安全生產教育 和培訓的時間、考核結果等情況（如劉洪杰（死者）于3月12日入職。根據培訓資料顯示，劉洪杰（死者）在 12 日~15 日期 間，只接受過 1 次共 4 學時的安全培訓教育。但是公司三級安 全教育卡卻記錄其于 3 月 13 日已完成超過 24 學時的培訓教育， 明顯不符合實際），存在培訓學時不足等問題；隱患排查治理和 風險管控工作落實不力，公司節后復工復產安全工作不重視， 沒有按要求落實，存在“走過場”，不細致等問題；操作規程制訂 不完善、不規范，公司對硝化棉的危險性認識不足，缺少明確 的硝化棉貯存、使用安全操作規程，沒有嚴格按照相關規范要求進行貯存和使用，且操作人員沒有嚴格執行公司制度，作業 行為不規范。在本次事故中，正是因為操作人員違規在事故設 備 B4#分散釜附近堆放硝化棉，致使火災擴大。3. 萬達福公司對用于生產硝化棉溶液的設備認識不足。在 選購生產硝化棉溶液的機器設備之前，萬達福公司沒有結合硝 化棉的理化特性和生產工藝需要進行科學、充分、合理的研究 和分析，選購的分散釜存在給硝化棉粉塵提供積存的間隙，不 適用于進行硝化棉溶液生產，給本次事故的發生埋下了禍根。4. 萬達福公司安全隱患排查整改不到位。在試生產過程中， 無論是對大槐鎮安監局檢查指出的存在問題，還是對萬達福公 司自身發現的隱患問題，萬達福公司都沒有給予足夠重視，未 能嚴加防范，落實隱患整改措施。在本次事故發生前，生產硝 化棉溶液的分散釜在運行過程中曾發生過分散軸軸承高溫燒損 的情況（溫度達 300℃以上才有可能造成該燒損情況），但是企 業既沒有給予該情況足夠的重視，也沒有對同類設備可能存在 缺陷的情況給予足夠的重視，只是簡單的更換軸承，沒有對同 類設備進行深入的風險辨識和分析，在沒有制訂針對性安全防 范措施的情況下繼續進行試生產，最終致使事故發生。5. 恩平市應急管理局在中海油惠州石化有限公司“2·18”閃 爆事故發生后，存在以文件落實文件、節后復工復產“五個一” 督促檢查不夠細致、存在漏洞和盲區的問題。6. 大槐鎮政府安全生產監督管理職責落實不細不實，未能嚴格按照《中華人民共和國安全生產法》第八條1和《轉發關于 中海油惠州石化有限公司“2·18”閃爆事故情況的通報的通知》 （恩應急〔2019〕3 號）、《轉發關于全力做好化工和危險化學品 企業節后復產復工安全工作的通知》（恩應急〔2019〕4 號）等 文件的要求，對本行政區域內生產經營單位（尤其是化工和危 險化學品企業）的安全生產狀況開展全面、深入的監督檢查。部署安全生產工作（尤其是化工和危險化學品企業節后復產復 工安全工作）針對性不強，監督檢查力度薄弱，對事發企業監 管不力。
（三）事故性質
經調查認定，恩平萬達福化工有限公司 “3·15”閃爆事故是一起一般等級生產安全責任事故。
四、對事故相關責任單位及責任人員的處理建議
根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告 和調查處理條例》（國務院令第 493 號）、《安全評價機構管理規 定》（原國家安全監管總局令第 22 號）和《中國共產黨紀律處 分條例》及《關于對黨員領導干部進行誡勉談話和函詢的暫行 辦法》（中辦發〔2005〕30 號）等規定，現就事故單位和負有相 關責任的單位、人員作出如下責任劃分和處理建議：
（一）對萬達福公司的處理建議 萬達福公司未能認真貫徹落實《中華人民共和國安全生產法》的有關規定，企業安全生產主體責任落實不到位，安全管 理混亂、責任體系不健全，安全管理制度和操作規程不完善， 執行不到位，以及安全隱患排查整改不到位。因此，建 議恩平市應急管理局根據《安全生產法》第一百零九條之 9的規定，對萬達福公司處以二十萬元以上五十萬元以下的罰款。
（二）對事故單位相關責任人的處理建議1. 吳定軍，萬達福公司安全管理委員會組長（事故發生前），安全生產直接責任人。未落實本單位安全生產責任制，安全生產工作不扎實，安全生產管理工作不到位，未督促檢查本單位 負有監督管理責任。另外，本次事故造成 1 人死亡， 吳定軍涉嫌重大責任事故罪，建議恩平市公安局對其立案調查。2. 廖衛明，萬達福公司生產主管。未落實本單位安全生產 責任制，執行公司安全管理制度不到位，作業行為不規范，違反了《安全生產法》第五十四條，在新入職員工（死者）未按 要求完成三級安全教育培訓的情況下，貿然安排他進入車間配 合操作，對本次事故負有直接責任。建議萬達福公司按照企業 內部管理制度的規定，結合經濟處罰和其他處分措施，一并對 其作出處罰。另外，本次事故造成 1 人死亡，廖衛明涉嫌重大 責任事故罪，建議恩平市公安局對其立案調查。3. 文健楨，萬達福公司法定代表人，安全生產第一責任人。沒有落實好本單位安全生產主體責任，安全監管、教育培訓等 工作不到位，對本次事故負有直接領導責任，違反了《安全生 產法》第五條11、第十八條12的有關規定。建議恩平市應急管理 局依照《安全生產法》，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款：
（一）發生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款。4. 陸建國，萬達福公司總工，主管安全兼重要設備的管理。未落實本單位安全生產責任制，安全生產管理工作不到位，未 切實落實本單位車間設備的安全隱患排查工作，對本次事故負 有監督管理責任。建議萬達福公司按照企業內部管理制度的規 定給予處分。5. 劉洪杰，萬達福公司員工。未落實本單位安全生產責任 制，安全意識淡薄，思想麻痹大意，在未按要求完成三級安全 教育培訓的情況下，貿然跟生產主管進入車間配合操作，對本 次事故負有直接責任。但鑒于其本人已在事故中死亡，故不作 處理。
（三）對有關中介服務機構的處理建議 廣東華晟安全職業評價有限公司和江門市安興職業安全事 務有限公司出具的《安全評價報告》、《試生產前檢查報告》 和《竣工驗收報告》存在疏漏和質量問題，處 10 萬元以上 30 萬元以下的罰款；情節嚴重的，責令停業整頓，降低資質 等級，直至吊銷資質證書；造成重大安全事故，構成犯罪的，對直接責任人員，依照刑法有關規定追究刑事責 任；造成損失的，依法承擔賠償責任：
（一）未按照法律、法規和工程建設強制性標準進行勘察、設計的；
（二） 采用新結構、新材料、新工藝的建設工程和特殊結構的建設工程，設計單位未在設計中提出保障施工作業人員安 全和預防生產安全事故的措施建議的。
五、事故暴露的突出問題及防范和整改措施（一）事故暴露的突出問題 恩平萬達福化工有限公司“3·15”閃爆事故教訓十分深刻，充 分暴露了企業落實安全生產主體責任不到位，安全管理混亂， 責任體系不健全、安全管理制度不健全和操作規程制訂不規范，執行不到位，安全隱患排查整改不到位，安全培訓不到位，對 用于生產硝化棉溶液的設備認識不足等問題。有關中介服務機 構未嚴格依照國家標準和行業標準的規定，認真開展中介服務 工作，客觀、如實反映服務對象的實際情況。行業監管部門和 屬地政府也存在貫徹執行上級部署工作不細不實，排查檢查存 在漏洞和盲區的問題。（二）事故防范和整改措施 各級各部門和企業必須警醒和高度重視，舉一反三，切實 加強領導，采取有力措施，強化日常安全生產檢查和監督管理， 落實隱患整改措施，堅決遏制同類事故發生。1. 組織同類企業深刻吸取事故教訓。相關部門要迅速將本 起事故情況對轄區同類企業進行通報，相關企業要迅速組織召 開全體員工大會，通報事故有關情況，深刻吸取事故教訓。切 實履行安全生產主體責任，認真執行本單位安全生產管理規章 制度，落實各項安全防范措施，提高員工安全意識。強化日常 安全巡查，加強生產現場安全管理，要求員工認真遵守各項操 作規程，杜絕各類違章作業行為。同時，提高對生產設備工藝 結構和安全風險的認識，在選購前，結合生產涉及的危險化學 品的理化特性和生產工藝需要進行必要的研究分析。2. 認真組織開展安全生產檢查。各級各部門要督促本地區、 本行業企業在近期組織開展一次全面的安全生產大檢查，整改 安全隱患。要健全各項安全管理制度和操作規程，建立安全生 產監督管理長效機制。要經常開展安全生產檢查、生產現場巡查，及時排查整治突出隱患問題和更換存在安全隱患的設備設 施。3. 扎實開展安全生產知識教育培訓。各類生產經營單位要 嚴格按照《生產經營單位安全培訓規定》（原國家安全監管總局 令第 3 號）和《廣東省安全生產條例》的要求，完善安全教育 培訓和考核制度，落實新工人和轉崗換崗工人、特種作業人員 等人員的安全知識、操作技能培訓，切實增強全體員工的安全 生產意識，提高安全生產技能。4. 切實加強中介服務機構監督管理。各有關部門要督促有 關中介服務機構嚴格依照法律、法規、規章、國家標準和行業 標準的規定，遵守執業準則，恪守職業道德，加強中介服務全 過程管理，認真開展中介服務工作，客觀、如實反映服務對象 的實際情況。5. 進一步加強安全生產行業監管和屬地監管。各級各部門 必須深刻吸取本次事故教訓，舉一反三，切實加強安全生產工 作的領導，按照“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生 產經營必須管安全”的總要求和“安全第一、預防為主、綜合治理” 的方針，強化危險化學品的生產、儲存、經營、運輸、使用和 廢棄處置各環節安全監管，突出化工和危險化學品重點行業（領 域）、重點區域、重點企業、重點部位，依法嚴厲打擊各類非法 違法行為。同時，繼續扎實做好其他各項安全監管工作，以實 際行動樹牢“四個意識”、堅定“四個自信”、堅決做到“兩個維護”， 堅決遏制較大以上安全事故發生。恩平市安委辦要將本次事故在全市范圍內進行通報，督促各鎮（街）和各部門單位深刻吸 取事故教訓，嚴格落實屬地監管責任和行業監管責任，切實做 好安全生產工作。大槐鎮要將本次事故通報全鎮轄下企業，督 促企業認真學習安全生產法律法規，嚴格落實安全生產主體責 任，做好各項安全生產工作。
