內(nèi)容摘要
2019 年 3 月 15 日 10 時(shí) 10 分左右，廣東恩平萬(wàn)達(dá)福化工有限公司在試生產(chǎn)過(guò)程中發(fā)生一起一般閃爆事故，造成 1 名員工死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失 446 萬(wàn)元。前不久廣東省恩平市安委會(huì)公布了該起事故調(diào)查報(bào)告。其中萬(wàn)達(dá)福公司聘請(qǐng)了四川北方硝化棉股份有限公司吳某（具有注安師證件）作為公司的安全（技術(shù)）顧問(wèn)，事故發(fā)生后吳某涉嫌重大責(zé)任事故罪，恩平市公安局對(duì)其立案調(diào)查。另萬(wàn)達(dá)福公司生產(chǎn)主管在新入職員工（死者）未按要求完成三級(jí)安全教育培訓(xùn)的情況下，貿(mào)然安排他進(jìn)入車(chē)間配合操作，也涉嫌重大責(zé)任事故罪被立案調(diào)查。
一、基本情況
（一）事故企業(yè)情況
1. 基本情況。萬(wàn)達(dá)福公司成立于2006年1月，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼是：914407007838970368，注冊(cè)地址是恩平市大槐鎮(zhèn)六家松工業(yè)功能區(qū)；法定代表人是文健楨；注冊(cè)資金為2320萬(wàn)元；公司類(lèi)型是有限責(zé)任公司。萬(wàn)達(dá)福公司現(xiàn)有員工17名，已取得安全生產(chǎn)管理資格的專(zhuān)職安全管理人員有2人，另外聘請(qǐng)了四川北方硝化棉股份有限公司吳定軍（有注安師證件）作為公司的安全（技術(shù)）顧問(wèn)。
2. 證照情況。萬(wàn)達(dá)福公司持有由原江門(mén)市安全生產(chǎn)監(jiān)督管 理局于 2017 年 12 月 1 日核發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》［編號(hào)：（粵 江）WH 安許證字〔2014〕0067］，許可生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)范圍（許可品 種和生產(chǎn)能力）是：含易燃溶劑的合成樹(shù)脂、油漆、輔助材料、 涂料等制品［閉杯閃點(diǎn)≤60℃］（2828，涂料用稀釋劑）350 噸/ 年、硝化纖維素溶液［含氮量≤12.6%，含硝化纖維素≤55%］ （2208）85000 噸/年。萬(wàn)達(dá)福公司現(xiàn)在屬于試生產(chǎn)階段，持有 原江門(mén)市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局分別于 2018 年 6 月 20 日、9 月 13 日、12 月 13 日頒發(fā)的《危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全審查意見(jiàn) 書(shū)》（江危化項(xiàng)目安條審字﹝2018﹞002 號(hào)）、《危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè) 項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查意見(jiàn)書(shū)》（江危化項(xiàng)目安設(shè)審字﹝2018﹞ 第 001 號(hào)）、《危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目試生產(chǎn)（使用）方案?jìng)浒富?執(zhí)》（江安危化項(xiàng)目備字〔2018〕001 號(hào)），試生產(chǎn)（使用）期限 為 2018 年 12 月 18 日至 2019 年 6 月 8 日。萬(wàn)達(dá)福公司硝化棉 溶液 8.5 萬(wàn)噸/年和稀釋劑 350 噸/年生產(chǎn)線(xiàn)升級(jí)改造項(xiàng)目一期工 程安全設(shè)施竣工驗(yàn)收日期是 2019 年 1 月 22 日。目前，萬(wàn)達(dá)福 公司在試生產(chǎn)階段的產(chǎn)能是 30~50 噸/月。
（二）事故廠(chǎng)房情況1. 建筑情況。事故廠(chǎng)房為萬(wàn)達(dá)福公司廠(chǎng)區(qū)的 1#甲類(lèi)廠(chǎng)房， 建于 2018 年 11 月，為混凝土柱墻輕鋼屋面結(jié)構(gòu)，建筑耐火等級(jí) 為二級(jí)。事故廠(chǎng)房占地面積 1140 平方米，建筑面積約 1715 平方 米，建筑層數(shù)為地上兩層，建筑高度 9.7 米，二層距地面高度 4.5 米。1#甲類(lèi)廠(chǎng)房分為附屬用房和生產(chǎn)車(chē)間。附屬用房首層功 能為生產(chǎn)車(chē)間專(zhuān)用電房、空壓機(jī)房，二層功能為中控室和理化 分析室。生產(chǎn)車(chē)間坐東朝西，主要用于生產(chǎn)硝化棉溶液和稀釋 劑，其中，首層為成品罐裝區(qū)，二層為硝化棉投料作業(yè)區(qū)。2. 工藝布局。生產(chǎn)車(chē)間中間為生產(chǎn)用液壓升降平臺(tái)，升降 平臺(tái)兩側(cè)各布局 5 個(gè)分散釜，分散釜貫穿首層和二層，首層為 罐裝區(qū)，二層為投料區(qū)。其中，北側(cè)從南至北依次布局 B1#分散 釜（10 立方米）、B2#分散釜（10 立方米）、B3#分散釜（5 立方 米）、B4#分散釜（5 立方米）、B5#分散釜（2 立方米），南側(cè)從 北至南依次布局 W1#分散釜（10 立方米）、W2#分散釜（10 立 方米）、W3#分散釜（5 立方米）、W4#分散釜（5 立方米）、W5# 分散釜（2 立方米）。事故發(fā)生在二層硝化棉投料作業(yè)區(qū)的 B4# 分散釜。
（三）事故設(shè)備供應(yīng)商情況事故設(shè)備 B4#分散釜［注：設(shè)備型號(hào)為 SFFS-75，由上海索 維機(jī)電設(shè)備有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“索維公司”）生產(chǎn)］是萬(wàn)達(dá)福公 司于 2018 年 9 月從上海壹維機(jī)電設(shè)備有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“壹維 公司”）采購(gòu)獲得。事故設(shè)備 B4#分散釜的運(yùn)輸、安裝工作由壹 維公司負(fù)責(zé)。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應(yīng)急處置情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)：2019 年 3 月 15 日 9 時(shí)左右，恩平萬(wàn)達(dá)福化工有限公司操作 工廖衛(wèi)明和員工劉洪杰，開(kāi)始了 B4#分散釜硝化棉溶液的生產(chǎn)工 作。首先是通過(guò)管道加料系統(tǒng)向分散釜內(nèi)分別加入四種溶劑：丁酯 1380kg，乙酯 460kg，甲苯 50kg，正丁醇 50kg，之后又通 過(guò)分散釜上部加料口用人工方法加入硝化棉 25 袋（每袋 20kg）， 每袋分三次加入釜內(nèi)。在加料過(guò)程中隨時(shí)用竹竿將漂浮在溶劑 上面的硝化棉浸入溶劑中，加料工作完成后，在分散釜攪拌約 十分鐘后，突然從分散釜加料口竄出火焰（時(shí)間大概是 10 時(shí) 10 分左右），引燃存放在分散釜附近的 10 袋硝化棉（每袋 20kg）。被引燃的 10 袋硝化棉燃燒產(chǎn)生的高溫致使 B2#分散釜釜內(nèi)溫度 上升（釜內(nèi)裝有約 5t 成品硝化棉溶液），B2#分散釜內(nèi)的壓力升 高，易燃易爆氣體從分散釜加料口竄出發(fā)生閃爆，閃爆的沖擊 波將上部約 15 平方米的輕型鐵板屋面掀開(kāi)。大火致使員工劉洪杰墜落一樓，當(dāng)時(shí)在場(chǎng)的另一名操作工廖衛(wèi)明及時(shí)從安全通道 逃生。大火（明火）經(jīng)大槐鎮(zhèn)專(zhuān)職消防隊(duì)和企業(yè)員工全力撲救， 于 10 時(shí) 30 分左右被全面撲滅。事故造成員工劉洪杰死亡，沒(méi) 有其他人受傷。事故發(fā)生的二樓平臺(tái)過(guò)火面積約 20 平方米，屋屋面掀開(kāi)。大火致使員工劉洪杰墜落一樓，當(dāng)時(shí)在場(chǎng)的另一名操作工廖衛(wèi)明及時(shí)從安全通道 逃生。大火（明火）經(jīng)大槐鎮(zhèn)專(zhuān)職消防隊(duì)和企業(yè)員工全力撲救， 于 10 時(shí) 30 分左右被全面撲滅。事故造成員工劉洪杰死亡，沒(méi) 有其他人受傷。事故發(fā)生的二樓平臺(tái)過(guò)火面積約 20 平方米，屋 面部分燒損，部分可燃的除塵管路和電控部件燒損。
（二）事故信息接報(bào)和應(yīng)急處置情況 ：2019 年 3 月 15 日 10 時(shí) 15 分左右，江門(mén) 119 指揮中心接到 群眾報(bào)警，并于 10 時(shí) 17 分通知大槐鎮(zhèn)專(zhuān)職消防隊(duì)出警。接到 江門(mén) 119 指揮中心出動(dòng)命令后，大槐鎮(zhèn)專(zhuān)職消防隊(duì)于 10 時(shí) 23 分到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，10 時(shí) 26 分控制火勢(shì)，10 時(shí) 30 分左右全面撲 滅明火。10 時(shí) 32 分恩平市消防大隊(duì)到達(dá)，接著對(duì)事故車(chē)間內(nèi)分 散釜用水進(jìn)行降溫處理，持續(xù)時(shí)間約 1 小時(shí)。11 時(shí) 30 分左右， 現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)護(hù)人員確認(rèn) 1 名人員死亡，無(wú)其他傷亡情況發(fā)生。同時(shí)， 恩平市公安刑偵部門(mén)也對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)作了勘查。13 時(shí)左右，恩平市殯儀館工作人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，完成遇難者遺體收殮。本次事故未對(duì)周邊環(huán)境造成污染，消防事故水已收集至萬(wàn) 達(dá)福公司事故水池處理，沒(méi)有流入周邊區(qū)域，沒(méi)有發(fā)生水體污 染等次生事故。
（三）善后處置情況事故發(fā)生后，在大槐鎮(zhèn)政府相關(guān)部門(mén)的協(xié)調(diào)下，萬(wàn)達(dá)福公 司積極與劉洪杰（死者）家屬溝通，認(rèn)真配合做好善后處置工 作。截至 4 月 11 日，各項(xiàng)善后處置和理賠工作已經(jīng)完成。
三、事故原因和性質(zhì)
根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘查、對(duì)事故設(shè)備拆檢和對(duì)有關(guān)人員的調(diào)查分析， 造成這次事故的原因是：
（一）直接原因
經(jīng)過(guò)對(duì)事故設(shè)備 B4#分散釜攪拌系統(tǒng)的拆解檢查，認(rèn)為發(fā)生 事故的 B4#分散釜存在結(jié)構(gòu)上的缺陷是本次事故的直接原因。在分散釜傳動(dòng)軸承下方有寬度為 22-38mm 的圓盤(pán)平臺(tái)，積 存了燃燒后的殘留物（已收集封存），經(jīng)判定為硝化棉燃燒后的 殘留物。通過(guò)對(duì)該部分設(shè)備結(jié)構(gòu)和加料工藝分析，在按照正常 操作程序加入硝化棉的過(guò)程中，存在著硝化棉粉塵在釜內(nèi)飛揚(yáng) 的狀態(tài)，部分硝化棉粉塵容易積存在這個(gè)圓盤(pán)平臺(tái)位置。B4#分 散釜已經(jīng)試生產(chǎn) 10 次，積存的硝化棉基本干燥，在軸承溫度的 影響下發(fā)生自燃，引燃釜內(nèi)溶劑蒸發(fā)的易燃易爆氣體發(fā)生閃爆， 閃爆的高溫氣體造成存放在 B4#分散釜附近的 10 袋硝化棉（每 袋 20kg）劇烈燃燒。閃爆的高溫氣體和硝化棉的劇烈燃燒，造 成 B2#分散釜內(nèi)壓力升高，B2#分散釜內(nèi)的易燃易爆氣體掀開(kāi)加 料口上蓋（上蓋沒(méi)有鎖定）從加料口竄出發(fā)生閃爆。
（二）間接原因
1. 萬(wàn)達(dá)福公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，安全管理混亂， 責(zé)任體系不健全。萬(wàn)達(dá)福公司的主要負(fù)責(zé)人未經(jīng)安全生產(chǎn)考核 持證，未履行安全生產(chǎn)職責(zé)，雖然委托其他管理員考取主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證，但未在任命文書(shū)上明確該管理員為企業(yè)安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人，安全管理職責(zé)不清。事故發(fā)生前，萬(wàn)達(dá)福公司的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)（安委會(huì)）不完善，組長(zhǎng)是由公司請(qǐng)來(lái)的技術(shù)顧問(wèn)掛名擔(dān)任，沒(méi)有實(shí)際參與企業(yè)的安全生產(chǎn)管理工作。安全生產(chǎn)責(zé)任未覆蓋公司全員、全崗 位，安全生產(chǎn)責(zé)任書(shū)的簽訂沒(méi)有覆蓋安委會(huì)各組員和公司各崗位，導(dǎo)致本次事故涉及的相關(guān)企業(yè)責(zé)任人員在事發(fā)前沒(méi)有樹(shù)立 牢固的安全責(zé)任意識(shí)和防范意識(shí)，落實(shí)各項(xiàng)事故預(yù)防和安全保障措施，防范事故發(fā)生。2. 萬(wàn)達(dá)福公司安全管理制度和操作規(guī)程不完善，執(zhí)行不到 位。萬(wàn)達(dá)福公司的安全管理制度存在內(nèi)容與實(shí)際情況不符，缺乏針對(duì)性和可操作性以及執(zhí)行落實(shí)不到位等問(wèn)題。萬(wàn)達(dá)福公司 落實(shí)安全生產(chǎn)會(huì)議制度不到位，沒(méi)有及時(shí)整理會(huì)議記錄；新入 職員工三級(jí)安全培訓(xùn)教育流于形式，未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育 和培訓(xùn)的時(shí)間、考核結(jié)果等情況（如劉洪杰（死者）于3月12日入職。根據(jù)培訓(xùn)資料顯示，劉洪杰（死者）在 12 日~15 日期 間，只接受過(guò) 1 次共 4 學(xué)時(shí)的安全培訓(xùn)教育。但是公司三級(jí)安 全教育卡卻記錄其于 3 月 13 日已完成超過(guò) 24 學(xué)時(shí)的培訓(xùn)教育， 明顯不符合實(shí)際），存在培訓(xùn)學(xué)時(shí)不足等問(wèn)題；隱患排查治理和 風(fēng)險(xiǎn)管控工作落實(shí)不力，公司節(jié)后復(fù)工復(fù)產(chǎn)安全工作不重視， 沒(méi)有按要求落實(shí)，存在“走過(guò)場(chǎng)”，不細(xì)致等問(wèn)題；操作規(guī)程制訂 不完善、不規(guī)范，公司對(duì)硝化棉的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，缺少明確 的硝化棉貯存、使用安全操作規(guī)程，沒(méi)有嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)范要求進(jìn)行貯存和使用，且操作人員沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行公司制度，作業(yè) 行為不規(guī)范。在本次事故中，正是因?yàn)椴僮魅藛T違規(guī)在事故設(shè) 備 B4#分散釜附近堆放硝化棉，致使火災(zāi)擴(kuò)大。3. 萬(wàn)達(dá)福公司對(duì)用于生產(chǎn)硝化棉溶液的設(shè)備認(rèn)識(shí)不足。在 選購(gòu)生產(chǎn)硝化棉溶液的機(jī)器設(shè)備之前，萬(wàn)達(dá)福公司沒(méi)有結(jié)合硝 化棉的理化特性和生產(chǎn)工藝需要進(jìn)行科學(xué)、充分、合理的研究 和分析，選購(gòu)的分散釜存在給硝化棉粉塵提供積存的間隙，不 適用于進(jìn)行硝化棉溶液生產(chǎn)，給本次事故的發(fā)生埋下了禍根。4. 萬(wàn)達(dá)福公司安全隱患排查整改不到位。在試生產(chǎn)過(guò)程中， 無(wú)論是對(duì)大槐鎮(zhèn)安監(jiān)局檢查指出的存在問(wèn)題，還是對(duì)萬(wàn)達(dá)福公 司自身發(fā)現(xiàn)的隱患問(wèn)題，萬(wàn)達(dá)福公司都沒(méi)有給予足夠重視，未 能?chē)?yán)加防范，落實(shí)隱患整改措施。在本次事故發(fā)生前，生產(chǎn)硝 化棉溶液的分散釜在運(yùn)行過(guò)程中曾發(fā)生過(guò)分散軸軸承高溫?zé)龘p 的情況（溫度達(dá) 300℃以上才有可能造成該燒損情況），但是企 業(yè)既沒(méi)有給予該情況足夠的重視，也沒(méi)有對(duì)同類(lèi)設(shè)備可能存在 缺陷的情況給予足夠的重視，只是簡(jiǎn)單的更換軸承，沒(méi)有對(duì)同 類(lèi)設(shè)備進(jìn)行深入的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和分析，在沒(méi)有制訂針對(duì)性安全防 范措施的情況下繼續(xù)進(jìn)行試生產(chǎn)，最終致使事故發(fā)生。5. 恩平市應(yīng)急管理局在中海油惠州石化有限公司“2·18”閃 爆事故發(fā)生后，存在以文件落實(shí)文件、節(jié)后復(fù)工復(fù)產(chǎn)“五個(gè)一” 督促檢查不夠細(xì)致、存在漏洞和盲區(qū)的問(wèn)題。6. 大槐鎮(zhèn)政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)落實(shí)不細(xì)不實(shí)，未能?chē)?yán)格按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第八條1和《轉(zhuǎn)發(fā)關(guān)于 中海油惠州石化有限公司“2·18”閃爆事故情況的通報(bào)的通知》 （恩應(yīng)急〔2019〕3 號(hào)）、《轉(zhuǎn)發(fā)關(guān)于全力做好化工和危險(xiǎn)化學(xué)品 企業(yè)節(jié)后復(fù)產(chǎn)復(fù)工安全工作的通知》（恩應(yīng)急〔2019〕4 號(hào)）等 文件的要求，對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位（尤其是化工和危 險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)）的安全生產(chǎn)狀況開(kāi)展全面、深入的監(jiān)督檢查。部署安全生產(chǎn)工作（尤其是化工和危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)節(jié)后復(fù)產(chǎn)復(fù) 工安全工作）針對(duì)性不強(qiáng)，監(jiān)督檢查力度薄弱，對(duì)事發(fā)企業(yè)監(jiān) 管不力。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，恩平萬(wàn)達(dá)福化工有限公司 “3·15”閃爆事故是一起一般等級(jí)生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、對(duì)事故相關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人員的處理建議
根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告 和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第 493 號(hào)）、《安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)管理規(guī) 定》（原國(guó)家安全監(jiān)管總局令第 22 號(hào)）和《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處 分條例》及《關(guān)于對(duì)黨員領(lǐng)導(dǎo)干部進(jìn)行誡勉談話(huà)和函詢(xún)的暫行 辦法》（中辦發(fā)〔2005〕30 號(hào)）等規(guī)定，現(xiàn)就事故單位和負(fù)有相 關(guān)責(zé)任的單位、人員作出如下責(zé)任劃分和處理建議：
（一）對(duì)萬(wàn)達(dá)福公司的處理建議 萬(wàn)達(dá)福公司未能認(rèn)真貫徹落實(shí)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定，企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，安全管 理混亂、責(zé)任體系不健全，安全管理制度和操作規(guī)程不完善， 執(zhí)行不到位，以及安全隱患排查整改不到位。因此，建 議恩平市應(yīng)急管理局根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條之 9的規(guī)定，對(duì)萬(wàn)達(dá)福公司處以二十萬(wàn)元以上五十萬(wàn)元以下的罰款。
（二）對(duì)事故單位相關(guān)責(zé)任人的處理建議1. 吳定軍，萬(wàn)達(dá)福公司安全管理委員會(huì)組長(zhǎng)（事故發(fā)生前），安全生產(chǎn)直接責(zé)任人。未落實(shí)本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，安全生產(chǎn)工作不扎實(shí)，安全生產(chǎn)管理工作不到位，未督促檢查本單位 負(fù)有監(jiān)督管理責(zé)任。另外，本次事故造成 1 人死亡， 吳定軍涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議恩平市公安局對(duì)其立案調(diào)查。2. 廖衛(wèi)明，萬(wàn)達(dá)福公司生產(chǎn)主管。未落實(shí)本單位安全生產(chǎn) 責(zé)任制，執(zhí)行公司安全管理制度不到位，作業(yè)行為不規(guī)范，違反了《安全生產(chǎn)法》第五十四條，在新入職員工（死者）未按 要求完成三級(jí)安全教育培訓(xùn)的情況下，貿(mào)然安排他進(jìn)入車(chē)間配 合操作，對(duì)本次事故負(fù)有直接責(zé)任。建議萬(wàn)達(dá)福公司按照企業(yè) 內(nèi)部管理制度的規(guī)定，結(jié)合經(jīng)濟(jì)處罰和其他處分措施，一并對(duì) 其作出處罰。另外，本次事故造成 1 人死亡，廖衛(wèi)明涉嫌重大 責(zé)任事故罪，建議恩平市公安局對(duì)其立案調(diào)查。3. 文健楨，萬(wàn)達(dá)福公司法定代表人，安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。沒(méi)有落實(shí)好本單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全監(jiān)管、教育培訓(xùn)等 工作不到位，對(duì)本次事故負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，違反了《安全生 產(chǎn)法》第五條11、第十八條12的有關(guān)規(guī)定。建議恩平市應(yīng)急管理 局依照《安全生產(chǎn)法》，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)依照下列規(guī)定處以罰款：
（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款。4. 陸建國(guó)，萬(wàn)達(dá)福公司總工，主管安全兼重要設(shè)備的管理。未落實(shí)本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，安全生產(chǎn)管理工作不到位，未 切實(shí)落實(shí)本單位車(chē)間設(shè)備的安全隱患排查工作，對(duì)本次事故負(fù) 有監(jiān)督管理責(zé)任。建議萬(wàn)達(dá)福公司按照企業(yè)內(nèi)部管理制度的規(guī) 定給予處分。5. 劉洪杰，萬(wàn)達(dá)福公司員工。未落實(shí)本單位安全生產(chǎn)責(zé)任 制，安全意識(shí)淡薄，思想麻痹大意，在未按要求完成三級(jí)安全 教育培訓(xùn)的情況下，貿(mào)然跟生產(chǎn)主管進(jìn)入車(chē)間配合操作，對(duì)本 次事故負(fù)有直接責(zé)任。但鑒于其本人已在事故中死亡，故不作 處理。
（三）對(duì)有關(guān)中介服務(wù)機(jī)構(gòu)的處理建議 廣東華晟安全職業(yè)評(píng)價(jià)有限公司和江門(mén)市安興職業(yè)安全事 務(wù)有限公司出具的《安全評(píng)價(jià)報(bào)告》、《試生產(chǎn)前檢查報(bào)告》 和《竣工驗(yàn)收?qǐng)?bào)告》存在疏漏和質(zhì)量問(wèn)題，處 10 萬(wàn)元以上 30 萬(wàn)元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，責(zé)令停業(yè)整頓，降低資質(zhì) 等級(jí)，直至吊銷(xiāo)資質(zhì)證書(shū)；造成重大安全事故，構(gòu)成犯罪的，對(duì)直接責(zé)任人員，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé) 任；造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任：
（一）未按照法律、法規(guī)和工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行勘察、設(shè)計(jì)的；
（二） 采用新結(jié)構(gòu)、新材料、新工藝的建設(shè)工程和特殊結(jié)構(gòu)的建設(shè)工程，設(shè)計(jì)單位未在設(shè)計(jì)中提出保障施工作業(yè)人員安 全和預(yù)防生產(chǎn)安全事故的措施建議的。
五、事故暴露的突出問(wèn)題及防范和整改措施（一）事故暴露的突出問(wèn)題 恩平萬(wàn)達(dá)福化工有限公司“3·15”閃爆事故教訓(xùn)十分深刻，充 分暴露了企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，安全管理混亂， 責(zé)任體系不健全、安全管理制度不健全和操作規(guī)程制訂不規(guī)范，執(zhí)行不到位，安全隱患排查整改不到位，安全培訓(xùn)不到位，對(duì) 用于生產(chǎn)硝化棉溶液的設(shè)備認(rèn)識(shí)不足等問(wèn)題。有關(guān)中介服務(wù)機(jī) 構(gòu)未嚴(yán)格依照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，認(rèn)真開(kāi)展中介服務(wù) 工作，客觀(guān)、如實(shí)反映服務(wù)對(duì)象的實(shí)際情況。行業(yè)監(jiān)管部門(mén)和 屬地政府也存在貫徹執(zhí)行上級(jí)部署工作不細(xì)不實(shí)，排查檢查存 在漏洞和盲區(qū)的問(wèn)題。（二）事故防范和整改措施 各級(jí)各部門(mén)和企業(yè)必須警醒和高度重視，舉一反三，切實(shí) 加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，采取有力措施，強(qiáng)化日常安全生產(chǎn)檢查和監(jiān)督管理， 落實(shí)隱患整改措施，堅(jiān)決遏制同類(lèi)事故發(fā)生。1. 組織同類(lèi)企業(yè)深刻吸取事故教訓(xùn)。相關(guān)部門(mén)要迅速將本 起事故情況對(duì)轄區(qū)同類(lèi)企業(yè)進(jìn)行通報(bào)，相關(guān)企業(yè)要迅速組織召 開(kāi)全體員工大會(huì)，通報(bào)事故有關(guān)情況，深刻吸取事故教訓(xùn)。切 實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，認(rèn)真執(zhí)行本單位安全生產(chǎn)管理規(guī)章 制度，落實(shí)各項(xiàng)安全防范措施，提高員工安全意識(shí)。強(qiáng)化日常 安全巡查，加強(qiáng)生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，要求員工認(rèn)真遵守各項(xiàng)操 作規(guī)程，杜絕各類(lèi)違章作業(yè)行為。同時(shí)，提高對(duì)生產(chǎn)設(shè)備工藝 結(jié)構(gòu)和安全風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)，在選購(gòu)前，結(jié)合生產(chǎn)涉及的危險(xiǎn)化學(xué) 品的理化特性和生產(chǎn)工藝需要進(jìn)行必要的研究分析。2. 認(rèn)真組織開(kāi)展安全生產(chǎn)檢查。各級(jí)各部門(mén)要督促本地區(qū)、 本行業(yè)企業(yè)在近期組織開(kāi)展一次全面的安全生產(chǎn)大檢查，整改 安全隱患。要健全各項(xiàng)安全管理制度和操作規(guī)程，建立安全生 產(chǎn)監(jiān)督管理長(zhǎng)效機(jī)制。要經(jīng)常開(kāi)展安全生產(chǎn)檢查、生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)巡查，及時(shí)排查整治突出隱患問(wèn)題和更換存在安全隱患的設(shè)備設(shè) 施。3. 扎實(shí)開(kāi)展安全生產(chǎn)知識(shí)教育培訓(xùn)。各類(lèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位要 嚴(yán)格按照《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全培訓(xùn)規(guī)定》（原國(guó)家安全監(jiān)管總局 令第 3 號(hào)）和《廣東省安全生產(chǎn)條例》的要求，完善安全教育 培訓(xùn)和考核制度，落實(shí)新工人和轉(zhuǎn)崗換崗工人、特種作業(yè)人員 等人員的安全知識(shí)、操作技能培訓(xùn)，切實(shí)增強(qiáng)全體員工的安全 生產(chǎn)意識(shí)，提高安全生產(chǎn)技能。4. 切實(shí)加強(qiáng)中介服務(wù)機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理。各有關(guān)部門(mén)要督促有 關(guān)中介服務(wù)機(jī)構(gòu)嚴(yán)格依照法律、法規(guī)、規(guī)章、國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè) 標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，遵守執(zhí)業(yè)準(zhǔn)則，恪守職業(yè)道德，加強(qiáng)中介服務(wù)全 過(guò)程管理，認(rèn)真開(kāi)展中介服務(wù)工作，客觀(guān)、如實(shí)反映服務(wù)對(duì)象 的實(shí)際情況。5. 進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)行業(yè)監(jiān)管和屬地監(jiān)管。各級(jí)各部門(mén) 必須深刻吸取本次事故教訓(xùn)，舉一反三，切實(shí)加強(qiáng)安全生產(chǎn)工 作的領(lǐng)導(dǎo)，按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生 產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的總要求和“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理” 的方針，強(qiáng)化危險(xiǎn)化學(xué)品的生產(chǎn)、儲(chǔ)存、經(jīng)營(yíng)、運(yùn)輸、使用和 廢棄處置各環(huán)節(jié)安全監(jiān)管，突出化工和危險(xiǎn)化學(xué)品重點(diǎn)行業(yè)（領(lǐng) 域）、重點(diǎn)區(qū)域、重點(diǎn)企業(yè)、重點(diǎn)部位，依法嚴(yán)厲打擊各類(lèi)非法 違法行為。同時(shí)，繼續(xù)扎實(shí)做好其他各項(xiàng)安全監(jiān)管工作，以實(shí) 際行動(dòng)樹(shù)牢“四個(gè)意識(shí)”、堅(jiān)定“四個(gè)自信”、堅(jiān)決做到“兩個(gè)維護(hù)”， 堅(jiān)決遏制較大以上安全事故發(fā)生。恩平市安委辦要將本次事故在全市范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)，督促各鎮(zhèn)（街）和各部門(mén)單位深刻吸 取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任和行業(yè)監(jiān)管責(zé)任，切實(shí)做 好安全生產(chǎn)工作。大槐鎮(zhèn)要將本次事故通報(bào)全鎮(zhèn)轄下企業(yè)，督 促企業(yè)認(rèn)真學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé) 任，做好各項(xiàng)安全生產(chǎn)工作。
