近期，國務院安委會辦公室先后通報1起地方大型國有企業及3起中央企業下屬企業生產安全事故。

1、2022年3月14日，內蒙古包頭鋼鐵（集團）有限責任公司（以下簡稱包鋼集團）下屬包鋼鋼聯股份有限公司（以下簡稱包鋼鋼聯）500萬噸/年球團帶式焙燒機脫硫脫硝系統發生火災，造成7人死亡。經初步調查，這是一起責任事故，因作業人員在安裝旋流器固定裝置而進行氣割作業時，掉落的切割熔渣點燃可燃材料引發火災。

2、2月6日，馬鞍山鋼鐵股份有限公司（以下簡稱“馬鋼”）煉鐵總廠球團帶式焙燒機脫硫脫硝系統一灰斗因脫硫灰料位過高、重量過重，導致灰斗內部橫拉桿斷開，灰斗底部突然開裂，脫硫灰大量涌出，造成4人死亡，1人重傷，1人輕傷。

3、2月15日，上海外高橋發電有限責任公司（以下簡稱“外高橋電廠”）一鍋爐布袋除塵器鋼結構支撐件因老化、強度降低，支撐件連接部位斷裂，發生坍塌，造成6人死亡。

4、2月18日，廣東省惠東縣華業鑄造廠（以下簡稱“華業鑄造廠”）一電弧爐在爐內留存鋼水的情況下更換側壁氧槍，先將未通冷卻水的氧槍插入爐內，再接冷卻水軟管，導致氧槍因高溫且長時間失去冷卻水保護而焊縫開裂，在通入冷卻水后，大量冷卻水進入鋼水中發生爆炸，造成3人死亡，2人重傷，13人輕傷，且該事故存在瞞報行為。

涉事的企業中的內蒙古包頭鋼鐵（集團）有限責任公司屬于地方國有大型企業，而馬鋼隸屬于的中國寶武鋼鐵集團有限公司、中冶寶鋼隸屬于的中國五礦集團有限公司、外高橋電廠隸屬于的國家電力投資集團有限公司，均為中央企業。暴露了部分中央企業總部對下屬企業安全管理機制不健全，造成安全管理層層衰減和安全管理水平“洼地”。

國務院安委會辦公室

關于內蒙古包鋼鋼聯股份有限公司脫硫脫硝環保項目

“3·14”生產性火災較大事故情況的通報

安委辦函〔2022〕23號

各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團安全生產委員會，國務院安委會各成員單位，有關中央企業：

2022年3月14日，內蒙古包頭鋼鐵（集團）有限責任公司（以下簡稱包鋼集團）下屬包鋼鋼聯股份有限公司（以下簡稱包鋼鋼聯）500萬噸/年球團帶式焙燒機脫硫脫硝系統發生火災，造成7人死亡。

經初步調查，這是一起責任事故，因作業人員在安裝旋流器固定裝置而進行氣割作業時，掉落的切割熔渣點燃可燃材料引發火災，集中暴露了涉事企業、相關地方和部門存在的以下突出問題：

一是涉事企業冒險野蠻作業。

發生事故的脫硫脫硝項目采用的是BOT合作模式（項目的投資、建設、運營均委托給同一企業進行），甲乙雙方分別為包鋼鋼聯下屬包鋼稀土鋼板材有限責任公司（以下簡稱包鋼鋼聯板材）和山東國舜建設集團有限公司（以下簡稱山東國舜）。山東國舜在制定檢維修整體作業方案時，通盤考慮謀劃不夠，當發現作業方案存在重大缺項、需增加煙道旋流器安裝作業時，其制定的臨時補充方案未充分考慮脫硫脫硝系統煙氣管道內壁和底部有大量易燃材料，僅提出配備滅火器、引接消防水等常規事后補救措施，未將使用漏斗防濺裝置收集切割熔渣、打磨清除動火點周圍易燃物、物理隔離動火點下方易燃物等必要措施納入其中，且實際執行不到位。特別是在未與同一管道系統內的另外兩處作業點有效隔離的情況下進行動火作業，最終引發火災，造成相鄰作業面人員死亡。

二是現場防滅火措施有缺陷。

本次動火作業級別原本是“一級動火”，因在夜間進行，應提升至“特殊動火”級別，并制定和落實相應等級的安全防火措施，但山東國舜在現場作業時仍然按照“一級動火”進行管理。在作業過程中，安全措施落實不足，現場僅配備2具滅火器，且未按作業方案要求做消防水引接，火災發生后，不能滿足撲火需要。

三是不顧安全搶工期作業。

該項目原計劃停產檢維修時間為15天，在作業過程中山東國舜發現原檢修方案存在重大缺項，臨時增加需5天以上工期的煙道旋流器安裝作業，但未延長總工期，也未增加作業人員。脫硫系統檢維修包含大量有限空間、動火、高處等危險作業，高處墜落、觸電、中毒窒息等多重危險因素交織存在，但山東國舜只顧利益枉顧安全，為在既定工期內完成全部檢維修作業，在未進行充分論證的情況下安排動火作業與其他作業同時進行，最終引發事故。

四是安全管理責任落實不到位。

包鋼集團和包鋼鋼聯對下屬企業的安全管理不到位，未層層壓實安全管理責任鏈條。包鋼鋼聯板材和山東國舜簽訂的協議中雖明確甲方應對乙方經營過程中的安全防范措施等實施監管，但在實際履約過程中，包鋼鋼聯板材對山東國舜的檢維修作業內容、安全防范措施等失管失控，對檢維修作業方案不審核、不評估安全風險，一托了之，沒有履行好對其安全生產工作的統一協調、管理，也未定期對項目現場進行安全檢查。山東國舜號稱是一家專業化的大氣污染治理環保企業，但此次脫硫脫硝檢維修項目現場施工的121人中，僅9人為正式員工，其余全部是勞務派遣工，且未進行系統性的安全培訓，沒有履行好對勞務派遣人員的安全培訓職責。

五是吸取事故教訓不認真。

3月4日召開的全國安全生產執法和工貿安全監管工作視頻會議，以及近期國務院安委會辦公室印發的關于三起事故有關情況的通報，都明確要求相關企業和監管部門深刻吸取馬鋼“2·6”事故和上海外高橋電廠“2·15”事故教訓，認真排查辨識環保設施、工藝環節外包、檢維修等的安全問題，把別人的事故當作自己的教訓抓緊排查，嚴防小事不治，釀成大禍。

但會議結束僅10天，包鋼鋼聯板材環保設施在檢維修作業時就發生事故，說明包鋼集團和山東國舜沒有認真吸取其他企業事故教訓，未按要求對除塵器、脫硫脫硝等環保設施的隱患進行排查治理；屬地監管部門工作部署和監督檢查工作不到位；有關方面未對環保設施在設計、制造、建設、驗收、運行等環節嚴格把關，把別人的事故當成故事。

為深刻吸取教訓，堅決扭轉當前鋼鐵企業和環保設施事故多發勢頭，再次提出以下工作要求：

一、吸取教訓，舉一反三，全面落實安全管控措施。

各相關企業要深刻吸取馬鋼、外高橋電廠和本次事故教訓，對照事故暴露出的問題，結合自身實際，深入排查整改問題隱患，真正防風險、除隱患、遏事故。

要提高重點崗位人員，特別是環保設施相關崗位人員的安全操作能力，組織安全警示教育培訓，從源頭上堵塞漏洞，切不可“好了傷疤忘了疼”、屢屢重蹈覆轍。

要充分辨識作業過程中的各類安全風險，提出針對性安全應對措施，將事前預防和事后補救措施一并納入其中，不僅有“安全氣囊”，也要有“緊急剎車”。

要加強對高風險作業的現場安全監護，嚴格作業審批制度，落實危險因素應對措施，配齊配強應急處置裝備，嚴防將應對措施掛在墻上、留在紙上、停在嘴上。

二、進一步將各方責任落實落細落到位。

各企業要按照《安全生產法》第四十九條規定，加強對承包、承租單位安全生產工作的統一協調、管理，嚴格履行協議中約定的各方安全生產職責，嚴防安全管理邊界出現“真空地帶”，嚴禁以信任代替安全監督、以既往業績代替安全管理。

各企業總部和上級公司要健全完善安全管理機制，層層壓實各級子（分）公司、派出機構的安全生產責任鏈條，嚴防安全管理層層變弱、層層放松。各級應急管理部門要充分發揮綜合監管部門作用，會同有關監管部門，有效運用關閉整頓、失信聯合懲戒、約談曝光等手段，緊緊抓住企業主要負責人這個“關鍵少數”，扎實推動企業安全生產主體責任落實。

各有關部門要按照“三必須”的要求，各負其責，把安全生產作為行業領域管理的重要內容，依法依規實施監督管理，切實承擔起行業管理責任。

三、強化檢維修作業安全管理。

各企業要加強對檢維修、外委外包作業的安全管理，全面辨識各環節主要安全風險，科學制定檢維修計劃。臨時增加作業內容需嚴格履行審批手續，要充分論證臨時新增作業對現有檢維修作業造成的安全影響、是否具備并行作業條件等，嚴禁只加工作，不加安全管理。

要梳理勞務派遣人員數量和從事工作，嚴格執行用工范圍和用工比例規定，嚴格落實安全教育培訓制度，切實做到先培訓后上崗，特種作業人員必須按規定持證上崗。各級應急管理部門要加強對企業檢維修作業的督導檢查和指導服務，以強督導、嚴執法推動各方安全生產管理責任落實。

四、突出抓好環保設施安全排查。

各企業要全面摸排本企業設置除塵器、脫硫脫硝等環保設施情況，對BOT、全托管運營、外委作業等不同合作模式項目的安全管理情況進行全面梳理。

一要突出全覆蓋，認真梳理尚在執行期內的各類業務合同情況，摸清項目種類、規模、相關單位情況等基本信息，建立清單臺賬；二要突出再排查，對執行期內的項目進行一次全面體檢，依法明確各方的安全生產管理責任，嚴禁以包代管、違法分包轉包；三要突出零容忍，對發現的突出問題，特別是對高風險作業的現場安全管理不到位、作業審批制度不落實，作業現場監護流于形式等，要堅決清退出場，絕不容忍。

有關部門要強化對除塵器、脫硫脫硝等環保設施密集企業的重點督查，細致梳理BOT模式、全托管運營模式服務本行政區域內環保設施項目情況，摸清底數，特別是逐一排查山東國舜和其他類似運營商在本行政區域內環保設施運營情況，開展執法檢查，對責任不落實、存在違法行為的，要依法依規嚴肅處理和問責。

請各級安委會辦公室將相關情況通報至各環保設施使用、設計、建設、運營企業。請各省級安委會辦公室將屬地企業排查臺賬和相關工作落實情況于2022年5月15日前送應急管理部安全執法和工貿監管局。 

國務院安委會辦公室

2022年4月7日

各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團安全生產委員會，國務院安委會各成員單位，有關中央企業：

北京冬奧會期間，鋼鐵、電力等行業企業接連發生多起生產安全事故，引起社會高度關注。

2月6日，馬鞍山鋼鐵股份有限公司（以下簡稱“馬鋼”）煉鐵總廠球團帶式焙燒機脫硫脫硝系統一灰斗因脫硫灰料位過高、重量過重，導致灰斗內部橫拉桿斷開，灰斗底部突然開裂，脫硫灰大量涌出，造成4人死亡，1人重傷，1人輕傷。

2月15日，上海外高橋發電有限責任公司（以下簡稱“外高橋電廠”）一鍋爐布袋除塵器鋼結構支撐件因老化、強度降低，支撐件連接部位斷裂，發生坍塌，造成6人死亡。

2月18日，廣東省惠東縣華業鑄造廠（以下簡稱“華業鑄造廠”）一電弧爐在爐內留存鋼水的情況下更換側壁氧槍，先將未通冷卻水的氧槍插入爐內，再接冷卻水軟管，導致氧槍因高溫且長時間失去冷卻水保護而焊縫開裂，在通入冷卻水后，大量冷卻水進入鋼水中發生爆炸，造成3人死亡，2人重傷，13人輕傷，且該事故存在瞞報行為。

經初步調查，以上3起事故均為責任事故，暴露了以下突出問題：

一是追求高效率喪失安全底線。華業鑄造廠擅自改變電弧爐原有工藝設計，在出廠時只有一個爐門氧槍的基礎上，私自增設了兩個側壁氧槍，以增加供氧強度，縮短煉鋼時間，提高冶煉效率。而增設的氧槍未配備聯鎖、報警裝置，靠人工觀察氧槍是否漏水，大大增加了安全風險，為事故發生埋下隱患，完全喪失了安全底線，這是典型的為了發展以犧牲安全為代價、逾越紅線的行為。

二是野蠻作業帶來高風險。高溫熔融金屬遇水爆炸，是鋼鐵企業的常識性重大風險。華業鑄造廠從主要負責人、技術負責人到員工毫無風險防范意識，為了多生產，事故當天上午7時許發現了2號氧槍漏水，仍然繼續冶煉，第二爐出鋼后，發現漏水變大，才決定更換氧槍，因新氧槍沒拿到現場，又繼續煉了一爐鋼，直到10時23分才停下更換。為了更換氧槍后，繼續冶煉時不重新冷爐冶煉，節省時間，更快出鋼，更換氧槍時沒有清空爐內鋼水，且先將未通冷卻水的氧槍插入電弧爐焊接，再接冷卻水軟管，發現軟管接頭與氧槍水管接口不匹配后又拿新的軟管，導致氧槍因高溫且長時間失去冷卻水保護焊縫開裂，通水后，冷卻水直接進入高溫鋼水中發生爆炸，是典型的“要錢不要命”。

三是專業崗位人員不專業。華業鑄造廠安全主管“一問三不知”，爐長、爐前工、調度長等關鍵崗位員工無專業背景，操作員工流動性大，企業上下都是為了加快煉鋼、加快出鋼，安全職責和培訓教育完全沒有落實；臨時聘用的技術負責人同時負責多家鋼鐵企業的技術管理，沒有發現或不愿提出改變電弧爐工藝設計、增設側壁氧槍帶來的安全風險，形同虛設。馬鋼和外高橋電廠均將涉事項目承包給專業公司，但實際現場操作人員同為勞務派遣工，部分勞務派遣工未從事過相關工作，安全技能與崗位要求不相匹配。

四是管理能力低不適應安全生產需要。華業鑄造廠采用康斯迪爐，連續加料連續煉鋼，冶煉效率高，但企業管理缺失，把多生產、高效益當作頭等大事，員工沒有經過安全教育培訓；企業沒有人文關懷，每天兩班倒，每班作業12小時，長年累月連續干，把員工當機器、把安全當口號、把法律當擺設。部分企業因環保要求提高，增設或改造環保設施，但對環保設施建設、運行的管理缺失，安全風險未能得到有效管控。馬鋼脫硫脫硝系統為技改項目，運營托管給中冶寶鋼技術有限公司（以下簡稱“中冶寶鋼”），事發當天系統中控操作人員發現脫硫塔床層壓差下降后，未研究分析原因，錯誤采取持續增大各灰斗脫硫灰返料量和加入消石灰等常規措施，導致返料口堵塞的灰斗中脫硫灰總量持續增加，重量過大。

五是檢查不認真查不出關鍵問題。應急管理部組織開展的鋼鐵企業專項整治三年行動“鋼八條”中的第五條對煉鋼設備水冷件要求必須有進出水流量、溫差報警聯鎖裝置，要求企業自查自改，監管部門逐企逐項逐設備進行執法檢查，惠州市和惠東縣應急管理局去年對該企業均進行了執法檢查，企業屬蓄意行為，應急部門沒有查出問題。今年2月12日，惠州市惠東縣應急管理局在對華業鑄造廠進行復產復工安全檢查，仍未查出企業擅自改裝等問題，安全檢查的不精準、不嚴格、不規范助長了企業違法違規行為甚至蓄意瞞報。外高橋電廠雖開展了布袋除塵器的安全檢查，但僅限于除塵器設備本體，未對連續使用26年的鋼結構支撐件的強度、承載能力進行檢測和鑒定。

六是委托方和承包方安全履責不到位。馬鋼在履行委托方安全責任中，存在未發現中冶寶鋼現場作業方案、安全技術措施和安全操作規程與實際安全風險不符等問題，且對承包單位的現場安全檢查針對性不強；外高橋電廠作為委托方，對除塵器檢修作業“以包代管、一包了之”，既未審查作業方案，也未安排專人進行現場安全管理。

七是中央企業安全管理機制不健全。涉事的企業中馬鋼隸屬于的中國寶武鋼鐵集團有限公司、中冶寶鋼隸屬于的中國五礦集團有限公司、外高橋電廠隸屬于的國家電力投資集團有限公司，均為中央企業。暴露了部分中央企業總部對下屬企業安全管理機制不健全，造成安全管理層層衰減和安全管理水平“洼地”。

為深刻吸取事故教訓，舉一反三，堅決扭轉當前事故多發勢頭，現提出以下工作要求：

一、吸取教訓，舉一反三，切實防范化解重大安全風險。各有關單位要以通報的三起事故暴露出的問題對照檢查，吸取教訓。舉一反三，認真分析查找本單位存在的問題，把防范化解重大安全風險擺在更加突出位置。要正確認識和處理好發展與安全的關系，處理好才能帶來增長和發展，處理不好就是“吃人的老虎”。要始終堅持“人民至上、生命至上”的理念，企業要落實安全生產主體責任，做好自律；監管部門要理直氣壯，敢于動真碰硬，做好他律，把自律與他律相結合，有效防范化解重大安全風險，遏制重特大事故發生。

二、切實落實專項整治三年行動攻堅任務。各級負有安全監管職責的部門要圍繞全國安全生產專項整治三年行動攻堅年目標任務，有效運用關閉整頓、失信聯合懲戒、約談曝光等手段，緊緊抓住企業主要負責人這個“關鍵少數”履行安全生產法定職責情況，扎實推進各項工作取得實效。要落實逐企逐項逐設備對鋼鐵企業“鋼八條”情況的執法檢查，全面完成整治“清零”任務。要摸底排查短流程鋼鐵企業，嚴厲打擊違規改裝、擅自取消報警聯鎖裝置等違法行為。要將工貿企業脫硫脫硝系統、污水處理池等環保設施的安全性能納入執法檢查范圍，防止因提高環保要求增大安全風險而導致事故發生。對下達重大隱患拒不整改和關閉、破壞安全監控報警等設備設施的企業有關負責人，要按照《刑法修正案（十一）》，進行行刑銜接，提請司法機關追究刑事責任。

三、切實落實各項安全管控措施。各企業要按規定設置安全聯鎖、報警裝置，并設置有效的報警值，不得人為取消聯鎖報警裝置、調整報警值。要加強企業安全文化建設，重視員工隊伍建設，制定關鍵崗位人員用工準入制度，經安全教育培訓考核合格后方可上崗，嚴格執行《勞動法》，嚴禁安排員工疲勞作業。嚴格執行《勞動合同法》，嚴禁安排勞務派遣工在非“臨時性、輔助性、替代性”工作崗位上崗。要加強對企業聘請的技術負責人法律教育和職業道德教育，嚴禁成為違法企業的“技術幫兇”。加大對除塵器、脫硫脫硝等環保設施的隱患排查治理，強化檢維修作業現場和外委外包作業安全管理，全面辨識各環節主要安全風險，科學、合理地制定檢維修作業安全操作規程。按照《安全生產法》第四十九條規定履行法定職責，明確與承包方或者承租方各自的安全生產管理職責，嚴禁以包代管、違法分包轉包。加強對高風險作業的現場安全監護，嚴格作業審批制度，安排專人實時監測作業現場安全狀況，對資質條件不符合或安全技能水平不足的單位和個人，要堅決清退出場。

四、切實樹立中央企業形象。中央企業抓安全生產要按照“理直氣壯、標本兼治、從嚴從實、責任到人、守住底線”的要求，把安全生產工作作為重大政治任務納入黨委會“第一議題”，以高水平安全服務高質量發展。健全安全管理機制，充分發揮特有的制度優勢，建立從央企總部到子（分）公司安全生產責任全鏈條；落實各級企業“關鍵少數”安全職責，樹牢安全發展理念，提升履職能力，支持分管安全負責人全力做好本企業安全生產工作；分管安全負責人和安全部門負責人切實做好主要負責人的參謀助手，嚴把安全關口，全力防范各類安全風險。 

國務院安委會辦公室

2022年3月4日

來源：應急管理部