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貴州三河順勛煤礦“2?25”重大頂板事故調(diào)查報告公布

發(fā)布日期：2022-08-30

編輯導語：

貴州省黔西南州貞豐縣三河順勛煤礦“2?25”重大頂板事故調(diào)查報告

2022年2月25日7時37分，貴州省黔西南州貞豐縣三河順勛煤礦（以下簡稱三河順勛煤礦）發(fā)生一起重大頂板事故，造成14人死亡，直接經(jīng)濟損失2288.47萬元。

事故調(diào)查組在開展調(diào)查過程中，發(fā)現(xiàn)該礦在2022年1月13日曾發(fā)生一起死亡1人的瞞報事故（以下簡稱“1·13”瞞報事故），隨即對“1·13”瞞報事故一并展開調(diào)查處理。

事故直接原因

“2·25”重大頂板事故直接原因：

超出礦界范圍布置的隱蔽采面支護強度不足，導致復合頂板[ 復合頂板：“也稱離層型頂板，是一種巖性和巖石力學性質(zhì)等方面特殊組合的直接頂。一般具有以下特征：一是煤層頂板由下‘軟’上‘硬’不同巖性的巖石組成；二是‘軟’‘硬’巖層間有夾有煤線或薄層軟弱巖層；三是下部軟巖層的厚度一般小于0.5m，不大于3m。”]離層、斷裂，支柱穩(wěn)定性不夠造成頂板推垮[ 頂板推垮：“指因水平推力的作用使工作面支架大量傾斜而造成的冒頂。”]，釀成事故。

“1·13”頂板事故（瞞報）直接原因：

隱蔽采面切眼邊掘進邊推采出煤，支護不及時且支護強度不足導致頂板矸石掉落，釀成事故。

事故間接原因

1. 三河順勛煤礦未依法管礦，安全生產(chǎn)主體責任不落實。

（1）越界盜采國家資源。經(jīng)實地測量，隱蔽采面下順槽超出礦界69.969m、上順槽超出礦界78.978m，煤礦相關(guān)管理人員在明知越界的情況下，蓄意非法盜采國家煤炭資源。

（2）蓄意逃避安全監(jiān)管。煤礦為獲取非法利益，布置隱蔽非法采煤點，通過不上圖、打設(shè)假密閉、資料作假、不安設(shè)安全監(jiān)控、入井人員不帶人員定位識別卡、不進行入井檢身登記等手段蓄意逃避安全監(jiān)管。

（3）違法承包，違規(guī)轉(zhuǎn)包分包。三河順勛煤礦缺乏基本的安全投入保障能力，將煤礦違法承包給不具有相應資質(zhì)和能力的正地公司，正地公司又將井下回采、掘進、安裝等工程違規(guī)分包給個人，回采承包人又將井下采煤作業(yè)轉(zhuǎn)包，以包代管。

（4）頂板管理不到位。未編制采面作業(yè)規(guī)程，未進行支護強度驗算，未對單體液壓支柱進行壓力測試。現(xiàn)場單體液壓支柱打設(shè)混亂，柱梁數(shù)量不足。采面停止回采時未對采面支護進行維護，在采面出現(xiàn)煤壁切頂現(xiàn)象后仍未采取加強支護措施。

（5）安全管理混亂。一是安全管理體系不能正常運行。由于違法承包、違規(guī)分包和轉(zhuǎn)包，煤礦安全管理人員對施工隊無實際指揮權(quán)和管理權(quán)，安全管理和特種作業(yè)人員配備不足，安全管理體系不能正常運行。二是違章指揮冒險作業(yè)。煤礦有關(guān)負責人違章指揮，隱蔽采面切眼未貫通即組織回采作業(yè)。在明知作業(yè)區(qū)域不具備安全生產(chǎn)條件的情況下，安排人員進行回采作業(yè)。三是違規(guī)使用民爆物品。

承包采掘的施工隊無爆破工，由煤礦爆破工持證人員領(lǐng)取民爆物品交由施工隊無證人員實施爆破作業(yè)；施工隊領(lǐng)取民爆物品后違規(guī)存放在井下。四是安全培訓不到位。未按規(guī)定開展新工人崗前培訓和日常安全教育培訓，安排未經(jīng)培訓的工人入井作業(yè)，采用補簽培訓記錄進行造假；工人安全意識不強，在沒有作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施的情況下仍進行采煤作業(yè)。五是安全投入不足。因資金投入不足等問題，煤礦邊建設(shè)、邊生產(chǎn)于2021年6月被貞豐縣工科局查處；煤礦自開工建設(shè)以來先后三次延長建設(shè)工期，建設(shè)工期由原批復的8.7個月延長至28.7個月。

（6）心存僥幸、冒險蠻干。“1·13”頂板瞞報事故發(fā)生后，仍心存僥幸、冒險蠻干，導致“2·25”重大頂板事故發(fā)生。

2. 正地公司未履行安全生產(chǎn)管理職責。

正地公司無礦山工程施工總承包資質(zhì)、無安全生產(chǎn)許可證、未設(shè)置安全管理機構(gòu)，未配備安全管理人員。違法承包三河順勛煤礦技改建設(shè)工程，違法分包井下單項工程，以技改建設(shè)為名，行違法違規(guī)生產(chǎn)之實。

3. 黔越公司履職能力不足，安全管理不到位。

（1）履職能力不足。公司機構(gòu)設(shè)置不健全、人員配備不足，對三河順勛煤礦人、財、物無實際管理權(quán)，導致對煤礦的管理流于形式，不能有效履行安全管理職責。

（2）安全管理不到位。對三河順勛煤礦開展安全檢查的周期和次數(shù)均達不到公司安全檢查有關(guān)制度規(guī)定；未對正地公司資質(zhì)及管理情況進行監(jiān)督檢查。

4. 中介機構(gòu)出具虛假的儲量動態(tài)核實報告。

貴州省地質(zhì)礦產(chǎn)勘查開發(fā)局106地質(zhì)大隊（以下簡稱106地質(zhì)大隊）出具的《貴州黔越礦業(yè)有限公司貞豐縣龍場鎮(zhèn)三河順勛煤礦2021年上半年礦山儲量動態(tài)監(jiān)測小結(jié)》《貴州黔越礦業(yè)有限公司貞豐縣龍場鎮(zhèn)三河順勛煤礦2021年礦山儲量年報》失實，報告內(nèi)容與煤礦實際情況嚴重不符。一是2021年二季度，106地質(zhì)大隊3名工作人員到礦均未入井進行現(xiàn)場實測，僅依據(jù)由煤礦提供的井上下對照圖、采掘工程平面圖（電子版）編寫的《貴州黔越礦業(yè)有限公司貞豐縣龍場鎮(zhèn)三河順勛煤礦2021年上半年礦山儲量動態(tài)監(jiān)測小結(jié)》失實，該小結(jié)顯示：2021年上半年，采出原煤量0萬噸，損失煤量0萬噸，損失率為0。二是2021年12月13日，106地質(zhì)大隊4名工作人員在對三河順勛煤礦開展2021年度儲量動態(tài)監(jiān)測時，測量人員僅到11302運輸巷進行實測，出具的年報顯示：2021年未采煤，動用資源儲量0萬噸，原煤量0萬噸，損失煤量0萬噸，損失率為0。三是對2021年度礦山資源儲量動態(tài)監(jiān)測工作不規(guī)范，未按照2020年11月10日新修訂的《工程測量規(guī)范》規(guī)定采用國家級動態(tài)監(jiān)測基點，造成與實際不符。

5. 貞豐縣自然資源局履職不到位。

一是組織開展對礦產(chǎn)資源領(lǐng)域“打非治違”工作不深入。在履行礦產(chǎn)資源監(jiān)督檢查職責時，未按照《貴州省礦產(chǎn)資源監(jiān)督檢查條例》的要求，采取進入礦山現(xiàn)場實地勘測等措施，導致未及時發(fā)現(xiàn)、查處三河順勛煤礦非法盜采煤炭資源行為。二是對煤礦資源儲量動態(tài)監(jiān)測工作管理不到位。2022年1月20日，貞豐縣自然資源局要求106地質(zhì)大隊提交尚未進行過評審的《貴州黔越礦業(yè)有限公司貞豐縣龍場鎮(zhèn)三河順勛煤礦2021年度礦山儲量年報（初稿）》（電子版），并以此為依據(jù)填寫了貞豐縣礦山資源儲量動態(tài)監(jiān)測匯報表，隨同儲量動態(tài)管理工作總結(jié)一并上報給黔西南州自然資源局，對106地質(zhì)隊提供失實的動態(tài)儲量監(jiān)測工作小結(jié)、三河順勛煤礦不按規(guī)定提交儲量年報失察。三是對煤礦檢（巡）查工作不到位，2021年以來對三河順勛煤礦檢查方式均為地面巡查，未入井檢查；部分從事安全巡查人員未取得行政執(zhí)法證，存在1人巡查執(zhí)法的情況；未按照2021年3月11日《關(guān)于印發(fā)<貞豐縣自然資源局2021年安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作計劃>的通知》，對全縣“煤礦山”和“非煤礦山”實施每月不少于一次以上的巡查，2021年1月、3月、8月、11月，均未對三河順勛煤礦開展巡查。

6. 貞豐縣工科局履職不到位。

一是對三河順勛煤礦監(jiān)管不到位。2021年10月至事故發(fā)生，已責令三河順勛煤礦停建整頓、停止采掘工作面作業(yè)，未分析研判煤礦仍有大量煤炭外運的異常情況，未嚴格把關(guān)準運準銷單申請數(shù)量，仍批準煤礦領(lǐng)取與建設(shè)狀態(tài)不符的準運準銷單；未認真深入核查駐礦安監(jiān)員多次匯報煤礦存在的異常問題；用巡查代替執(zhí)法，日常監(jiān)管執(zhí)法流于形式，造成未能及時發(fā)現(xiàn)煤礦真實建設(shè)狀態(tài)和違法行為并制止和查處。二是落實駐礦管理工作不力。未嚴格對駐礦安監(jiān)員工作落實情況進行監(jiān)督和考核，對三河順勛煤礦駐礦安監(jiān)員入井次數(shù)達不到要求、履職不到位、存在脫崗等行為失察；駐礦安監(jiān)員存在由煤礦職工攜帶其人員定位識別卡入井、接受三河順勛煤礦吃請的情況；未嚴格執(zhí)行2021年8月27日《縣人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)<貞豐縣煤礦駐礦安全監(jiān)管員管理辦法>的通知》（貞府辦函〔2021〕54號）的規(guī)定，對包括三河順勛煤礦在內(nèi)的正常生產(chǎn)建設(shè)礦井均未落實駐礦監(jiān)督、縣煤礦安全監(jiān)管部門專人聯(lián)絡、巡（檢）相結(jié)合的管理模式和“五人一礦”[ 五人一礦：“《縣人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)<貞豐縣煤礦駐礦安全監(jiān)管員管理辦法>的通知》（貞府辦函﹝2021﹞54號）第九條：縣級煤礦安全監(jiān)管部門對煤礦進行分級分類管理，按照駐礦監(jiān)督、專人聯(lián)絡、巡查（檢查）相結(jié)合的管理模式和‘五人一礦’原則，逐礦明確五人工作小組，設(shè)組長一名、副組長一名、駐礦安監(jiān)員三名。”]規(guī)定。三是內(nèi)部管理不暢。煤礦安全監(jiān)管、煤炭行業(yè)管理工作失序，以集體研究等方式擅自改變貞豐縣能源綜合執(zhí)法運行體系，貞豐縣能源綜合執(zhí)法大隊有名無實，未開展執(zhí)法工作；調(diào)配、抽調(diào)安全監(jiān)管人員到與煤礦安全監(jiān)管無關(guān)的崗位工作，各內(nèi)設(shè)股室、各中心內(nèi)部管理混亂，煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)管工作失序。

7. 黔西南州自然資源局履職有差距。

一是打擊治理州內(nèi)非法越界盜采礦產(chǎn)資源工作力度不夠，落實《國務院安委會辦公室關(guān)于嚴厲打擊盜采礦產(chǎn)資源違法活動和礦山嚴重違法違規(guī)生產(chǎn)建設(shè)行為的通知》（安委辦〔2022〕1號）不到位，對三河順勛煤礦越界盜采礦產(chǎn)資源問題失察。二是落實監(jiān)督檢查工作不到位。未按照《貴州省礦產(chǎn)資源監(jiān)督檢查條例》要求，采取進入礦山現(xiàn)場實地勘測等措施，監(jiān)督檢查礦山企業(yè)超越批準范圍開采礦產(chǎn)資源違法行為；未嚴格按照《中共貴州省委辦公廳貴州省人民政府辦公廳關(guān)于嚴厲打擊非法開采礦產(chǎn)資源行為的通知》（黔委廳字〔2009〕84號）等要求，對縣級自然資源部門履行打擊非法采礦職能情況進行監(jiān)督檢查。三是礦山儲量動態(tài)管理不到位。落實《國土資源部關(guān)于全面開展礦山儲量動態(tài)監(jiān)督管理的通知》（國土資發(fā)〔2006〕87號）《黔西南州自然資源局關(guān)于做好全州礦山儲量年度報告有關(guān)工作的通知》（州自然資發(fā)電〔2021〕4號）不到位，指導督促貞豐縣自然資源部門開展儲量動態(tài)監(jiān)測管理工作不力。

8. 黔西南州能源局履職有差距。

一是對貞豐縣煤礦安全監(jiān)管部門監(jiān)督檢查不力。未有效指導貞豐縣工科局精準制定三河順勛煤礦“一礦一策”監(jiān)管方案[ “一礦一策”監(jiān)管方案：關(guān)于印發(fā)《貞豐縣煤礦安全專項整治三年行動工作實施方案》的同志（貞工科〔2020〕69號）......結(jié)合全縣《煤炭產(chǎn)業(yè)發(fā)展“一礦一策”方案》，編制貞豐縣煤礦安全生產(chǎn)“十四五”規(guī)劃并認真組織實施......。]；對貞豐縣綜合能源執(zhí)法大隊運行狀況和煤礦安全監(jiān)管工作檢查指導不夠，未有效督促執(zhí)法大隊開展監(jiān)管執(zhí)法工作、未有效促進煤礦安全監(jiān)管工作效能提升。二是落實上級決策部署和工作安排有差距。部署開展嚴厲打擊盜采礦產(chǎn)資源違法活動和礦山嚴重違法違規(guī)生產(chǎn)建設(shè)行為行動遲緩，落實煤礦安全整治三年行動和“打非治違”工作措施不實、效果不好。三是落實黔西南州煤炭產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展部署不夠。未有效督促貞豐縣設(shè)置煤礦安全生產(chǎn)專班，對貞豐縣煤炭產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展工作督促指導力度不足。

9. 貞豐縣委、縣人民政府落實煤礦安全生產(chǎn)工作有差距。

（1）貫徹落實上級決策部署有差距。貫徹落實省政府出臺的《省人民政府關(guān)于強化煤礦瓦斯防治攻堅進一步加強煤礦安全生產(chǎn)工作的意見》（黔府發(fā)〔2020〕3號）、《省人民政府辦公廳關(guān)于開展煤礦瓦斯防治攻堅年行動進一步提升瓦斯治理能力的實施意見》（黔府辦發(fā)〔2020〕6號）、《省人民政府辦公廳關(guān)于進一步加強煤礦安全生產(chǎn)工作的通知》（黔府辦函〔2021〕48號）、《省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)優(yōu)化完善煤礦安全監(jiān)管執(zhí)法制度實施方案的通知》（黔府辦函〔2021〕54號）不到位。

（2）安全生產(chǎn)“黨政同責、一崗雙責”落實有差距。一是未統(tǒng)籌好發(fā)展與安全的關(guān)系，落實煤礦安全專項整治三年行動集中攻堅不力，與“從根本上解決問題、從根本上消除事故隱患”有差距。二是未嚴格落實黔西南州煤炭產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級高質(zhì)量發(fā)展工作要求。未按規(guī)定成立煤礦安全生產(chǎn)專班，且至事故發(fā)生時，“煤礦行業(yè)監(jiān)管部門監(jiān)管人員按照每個正常生產(chǎn)建設(shè)煤礦不少于5人配備”和“縣抽調(diào)具有兩年以上煤礦工作經(jīng)驗的采礦、地質(zhì)、測量、機電、通風等煤炭專業(yè)監(jiān)管人員組成“五人工作組”等工作要求仍未落實。三是貞豐縣人民政府落實煤礦包保制度流于形式，三河順勛煤礦三名縣級包保領(lǐng)導均不清楚自己所包保的煤礦，未對三河順勛煤礦開展包保有關(guān)工作。

（3）督促檢查相關(guān)部門履職盡責的力度有差距。一是未有效督促縣自然資源局、縣工科局履行監(jiān)管責任，對縣自然資源局、縣工科局等職能部門監(jiān)管力量薄弱、人員調(diào)配不合理、職責履行不到位等問題失察。二是未督促縣自然資源局、縣工科局等有關(guān)部門建立健全安全生產(chǎn)工作協(xié)調(diào)機制，多部門參與的煤礦“打非治違”聯(lián)合執(zhí)法工作機制不完善，各職能部門打擊煤礦越界開采聯(lián)合執(zhí)法工作機制缺失。

10. 黔西南州委、州人民政府落實煤礦安全生產(chǎn)工作有差距。

（2）未切實加強對煤礦安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導。未有效督促州自然資源局、州能源局依法履行安全監(jiān)管職責，未認真督促貞豐縣履行煤礦安全生產(chǎn)屬地管理職責，未深入汲取2019年安龍縣廣隆煤礦“12·16”事故教訓，“打非治違”工作不到位，未有效防范安全生產(chǎn)事故的發(fā)生。

對事故責任的處置情況和處理建議

根據(jù)事故原因調(diào)查和事故責任認定，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，對事故有關(guān)責者提出如下處置情況和處理建議：對楊兵等15人，移送公安機關(guān)立案偵查及給予行政處罰；對趙新峰等3人，司法機關(guān)采取強制措施；對張叢軍等3人，建議給予行政處罰；

對徐安映等39人，建議給予黨紀政務處分。

對事故責任單位的處理建議：

1. 黔越公司。機構(gòu)設(shè)置不健全，安全管理人員配備不足，對三河順勛煤礦管理不到位，對事故負有責任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）第四十條第一款之規(guī)定[《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）第四十條第一款：“事故發(fā)生單位對事故發(fā)生負有責任的，由有關(guān)部門依法暫扣或者吊銷其有關(guān)證照。”]，吊銷其安全生產(chǎn)許可證；建議依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（三）項之規(guī)定[《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款：“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負有責任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔相應的賠償?shù)蓉熑瓮猓蓱惫芾聿块T依照下列規(guī)定處于罰款：（三）發(fā)生重大事故的，處二百萬元以上一千萬元以下的罰款。”]，建議處600萬元的罰款。

2. 正地公司。非法承包三河順勛煤礦，非法盜采國家資源，違法違規(guī)組織生產(chǎn)，對事故負有責任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（三）項之規(guī)定，建議處600萬元的罰款。

3. 三河順勛煤礦。安全生產(chǎn)主體責任不落實，違法承包給正地公司，對事故負有責任。（1）三河順勛煤礦“1·13”頂板事故發(fā)生后隱瞞不報，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（一）項之規(guī)定[《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款：“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負有責任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔相應的賠償?shù)蓉熑瓮猓蓱惫芾聿块T依照下列規(guī)定處于罰款：(一）發(fā)生一般事故的，處三十萬元以一百萬元以下的罰款。”]，建議處90萬元的罰款；依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十六條第一款第（一）項之規(guī)定[《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十六條第一款：“事故發(fā)生單位及其有關(guān)人員有下列行為之一的,對事故發(fā)生單位處100萬元以上500萬元以下的罰款：（一）謊報或者瞞報事故的。”]，建議處490萬元的罰款。兩項合并，建議共處580萬元罰款。（2）三河順勛煤礦“2?25”重大頂板事故是一起責任事故，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（三）項之規(guī)定，建議處900萬元罰款。（3）三河順勛煤礦存在安全保障投入不足、安全管理體系不能正常運行、人員配備不到位等問題，導致發(fā)生重大生產(chǎn)安全事故，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十三條第一款第（三）項之規(guī)定[《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十三條第一款：“生產(chǎn)經(jīng)營單位存在下列情形之一的，負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責的部門應當提請地方人民政府予以關(guān)閉，有關(guān)部門應當依法吊銷其有關(guān)證照：（三）不具備法律、行政法規(guī)和國家標準或者行業(yè)標準規(guī)定的安全生產(chǎn)條件，導致發(fā)生重大、特別重大生產(chǎn)安全事故的。”]，建議黔西南州人民政府提請省人民政府予以關(guān)閉，有關(guān)部門依法吊銷其有關(guān)證照。

4. 106地質(zhì)大隊。未按規(guī)定對三河順勛煤礦進行現(xiàn)場實測，出具的《貴州黔越礦業(yè)有限公司貞豐縣龍場鎮(zhèn)三河順勛煤礦2021年上半年礦山儲量動態(tài)監(jiān)測小結(jié)》《貴州黔越礦業(yè)有限公司貞豐縣龍場鎮(zhèn)三河順勛煤礦2021年礦山儲量年報》內(nèi)容與煤礦實際情況嚴重不符。建議由黔西南州自然資源局對其出具虛假資料進行立案查處。建議依據(jù)原國家安全監(jiān)管總局《對安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信行為開展聯(lián)合懲戒的實施辦法》（安監(jiān)總辦〔2017〕49 號）第二條第一款第（十）項之規(guī)定[《對安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信行為開展聯(lián)合懲戒的實施辦法》（安監(jiān)總辦〔2017〕49 號）第二條第一款第（十）項：“生產(chǎn)經(jīng)營單位及其有關(guān)人員存在下列失信行為之一的，納入聯(lián)合懲戒對象:（十）安全生產(chǎn)和職業(yè)健康技術(shù)服務機構(gòu)出具虛假報告或證明，違規(guī)轉(zhuǎn)讓或出借資質(zhì)的。”]，上報應急管理部納入聯(lián)合懲戒對象。

其他建議：

（1）責成貞豐縣人民政府向黔西南州人民政府作出深刻書面檢查。

（2）責成貞豐縣委向黔西南州委作出深刻書面檢查。

（3）責成黔西南州人民政府向貴州省人民政府作出深刻書面檢查。

（4）責成黔西南州委向貴州省委作出深刻書面檢查。

（5）黔西南州人民政府組織對黔西南骨科醫(yī)院死亡證明開具不規(guī)范和興義市殯葬服務中心火化程序不規(guī)范問題調(diào)查處理。

（6）黔西南州人民政府組織對轄區(qū)內(nèi)由106地質(zhì)大隊出具的有關(guān)報告進行復核。