近日，浙江省臺州市應急管理局公布了臺州市天臺縣浙江昌明藥業有限公司“11·20”較大爆燃事故調查報告。2021年11月20日9時20分許，位于天臺縣工業園區的浙江昌明藥業有限公司發生一起爆燃事故，造成3人死亡，4人受傷，直接經濟損失約650萬元。

事故調查組認定，天臺縣浙江昌明藥業有限公司“11·20”爆燃事故是一起環保設施提升改造過程中發生的較大生產安全責任事故。

事故直接原因：電焊工陳某富在位于調節池Ⅱ西北角上方的混凝土框架平臺進行電焊作業時濺落的火花引燃下方觀察井口外逸的易燃氣體，因調節池Ⅱ內部有達到爆炸極限的可燃氣體氣氛，外部燃燒的能量通過拆除的廢氣排放管道口進入調節池Ⅱ，繼而引起調節池Ⅱ爆炸。

事故企業主要問題：昌明藥業未有效落實安全生產主體責任，存在動火作業風險分析和管控措施不到位，安全風險辨識不到位，擅自拆除廢氣排放管導致易燃有害廢氣長時間直排大氣，邊生產邊施工風險管控不到位等問題。

以下是調查報告原文：