內容摘要【注安實務化工安全簡答題】
200×年×月×日凌晨1時40分左右，某石油化工總廠熱電廠3號發電機—變壓器組污閃，3號汽輪發電機組甩負荷。在當班操作人員進行事故處理時，發生汽輪機超速飛車設備事故，同時發電機及機組油系統著火。事故無人員傷亡，設備直接經濟損失1916萬元。
該熱電廠3號汽輪發電機組汽輪機為某有限責任公司生產CC50-8.83/4.02/1.27型高壓雙缸雙抽冷凝式汽輪機，發電機為某電機廠生產QF-60-2型發電機，總成設計為某電力設計院，安裝、調試由某省電力安裝公司承擔，投產日期為1997年1月30日。1998年5月12日至6月18日進行了鑒定性大修。
200×年×月×日，該熱電廠汽機車間主任薛某、副主任顧某與汽機車間15名工人當班，其中3號汽機組由司機曹某、副司機黃某和馬某值班。
凌晨1時37分48秒，3號發電機—變壓器組發生污閃，使3號發電機組跳閘，3號機組電功率從41MW甩到零。汽輪機抽汽逆止閥水壓聯鎖保護動作，各段抽汽逆止閥關閉。轉速飛升到3159r/min后下降。曹某令黃某到現場確認自動主汽門是否關閉，并確認轉速。后又令馬某啟動交流潤滑油泵檢查。薛某趕到3號機機頭，看到黃某在調整同步器。薛某檢查機組振動正常，自動主汽門和調速汽門關閉，轉速2960r/min，認為是污閃造成機組甩負荷，就命令黃某復位調壓器，自己去復位同步器。由辦公室趕至3號機控制室顧某，在看到3號控制屏光字牌后（3號機控制盤上光字牌顯示“發電機差動保護動作”和“自動主汽門關閉”），向曹某詢問有關情況，同意維持空轉、開啟主汽門，并將汽機熱工聯鎖保護總開關切至“退除”位置。隨后顧某又趕到3號機機頭，看到黃某正在退中壓調壓器，就令黃某去復位低壓調壓器，自己則復位中壓調壓器。黃某在復位低壓調壓器時，出現機組加速，機頭顫動，汽輪機聲音越來越大等異常情況（事后調查證實是由于低壓抽汽逆止閥不起作用，造成外管網蒸汽倒流引起汽輪機超速）。薛某看到機組轉速上升到3300r/min時，立即手打危急遮斷器按鈕，關閉自動主汽門，同時將同步器復位，但機組轉速仍繼續上升。薛某和馬某又數次手打危急遮斷器按鈕，但轉速依然飛速上升，在轉速達到3800r/min時，薛某下令撤離，馬某在撤退中，看見轉速為4500r/min。
約1時40分左右，3號機組發生超速飛車。隨即一聲巨響，機組中部有物體飛出，保溫棉渣四處散落，汽輪機下方及冷油器處起火。該熱電廠領導迅速趕至現場組織事故搶險，并采取緊急措施對熱電廠運行設備和系統進行隔離。于凌晨4時20分將火撲滅，此時，汽輪機本體仍繼續向外噴出大量蒸汽，當將1.27MPa抽汽供外網電動門關閉后，蒸汽噴射隨即停止。
經調查，這是一起由于關鍵設備存在隱患及事故應急處理時無序操作導致飛車責任事故。主要原因如下：
（1）1.27MPa抽汽逆止閥閥碟鉸制孔螺栓斷裂使閥碟脫落，抽汽逆止閥無法關閉，是機組超速飛車主要直接原因。通過調查表明，3號機發生超速飛車是在按正常程序恢復生產、復位低壓調壓器時，由于外管網低壓蒸汽倒流進入汽輪機所引起。根據對1.27MPa抽汽逆止閥解體檢查和鑒定結果證實，造成低壓蒸汽倒流原因是：抽汽逆止閥鉸制螺栓斷裂，閥碟脫落，致使該逆止閥無法關閉。
（2）運行人員在發電機差動保護動作后，應先關閉抽汽電動門后解列調壓器。但依據制造廠資料編制規程，有關條款模糊不清，未明確上述操作先后順序，3號機組操作人員對操作順序不明確；同時操作時主觀相信抽汽逆止閥完好，未關閉電動門就解列調壓器，造成實際上無序操作，是機組超速飛車次要直接原因。
?。?）在事故處理中，司機曹某在關閉抽汽電動門時沒有確認閥門關閉情況，低壓抽汽電動閥系統實際處于開啟狀態，使之與閥碟脫落低壓蒸汽逆止閥形成通道，導致低壓蒸汽倒流，是飛車間接原因。
根據以上場景，回答下列問題：
1．這起事故是否構成特別重大事故？請寫出依據。
2．試給出這起事故事故整改措施。
答案：
本題解析：
1.根據生產安全事故（以下簡稱事故）造成人員傷亡或者直接經濟損失，事故一般分為以下等級：
?。?）特別重大事故，是造成30人以上（含30人）死亡，或者100人以上（含100人）重傷（包括急性工業中毒），或者1億元以上（含1億元）直接經濟損失事故。
?。?）重大事故，是造成10人以上（含10人）30人以下死亡，或者50人以上（含50人）100人以下重傷，或者5000萬元以上（含5000萬元）1億元以下直接經濟損失事故。
?。?）較大事故，是造成3人以上（含3人）10人以下死亡，或者10人以上（含10人）50人以下重傷，或者1000萬元以上（含1000萬元）5000萬元以下直接經濟損失事故。
?。?）一般事故，是造成3人以下死亡，或者10人以下重傷，或者1000萬元以下直接經濟損失事故。
這起事故無人員傷亡，設備直接經濟損失1916萬元，屬于較大事故，但沒有構成特別重大事故。
2.這起事故事故整改措施主要有：
?。?）該石油化工總廠要組織全廠各級領導和職工進一步學習貫徹國家有關安全生產規定和文件，結合這次事故教訓，教育各級領導干部和職工，牢固樹立“安全第一，預防為主”思想，切實強化安全生產“責任重于泰山”意識，強化“安全保生產，安全保效益，安全保穩定”觀念，使廣大職工自覺地把安全生產工作納入到企業生存和發展大局之中，盡快扭轉安全工作被動局面。
?。?）進一步完善和落實各級安全生產責任制，真正做到安全生產人人有責。要嚴格執行崗位責任制，嚴格理順生產操作程序，既要防止不到位，也要防止越位，職責必須明確。
?。?）改進設計方案，不斷完善汽輪發電機組保護系統。抽汽式凝汽機組調節保安系統，應保證在汽輪發電機組甩負荷和故障停機任何情形下，除應當迅速關閉主汽門調速汽門外，還應同時關閉與抽汽關聯調速汽門（或旋轉隔板），以防抽汽逆止閥不嚴，由外網蒸汽倒汽造成機組超速飛車。在熱工保護方面，為防止抽汽逆止閥不嚴，建議應考慮裝設關閉時間小于1秒快關閥，接入抽汽水壓聯鎖保護中，以實現抽汽水壓聯鎖保護雙重化。為防止運行人員事故時誤操作，將抽汽供熱電動門接入熱工保護抽汽水壓聯鎖保護中。當發生發電機跳閘甩負荷或發電機故障停機時，不但關閉抽汽逆止閥，同時還要關閉供熱電動門以切斷汽源，防止汽輪機抽汽倒汽引起飛車事故。
?。?）建立健全汽輪發電機熱工聯鎖保護、定期試驗制度和試驗方法，確保熱工聯鎖保護完好。完善定期試驗制度以明確熱工聯鎖保護，明確維護和試驗人員與汽輪發電機組運行人員責任，采取從保護熱工聯鎖保護源頭實際發訊試驗方法，避免由人為短接接點方法做試驗，從而不能充分保證熱工保護整體動作可靠問題。
?。?）加強設備基礎管理。要規范設備檢修，建立完善設備檢修記錄。對重點要害部位和關鍵設備防范措施，要逐項確認，逐級負責。
?。?）依據企業標準制定程序，及時修訂規程，完善和規范規程編制、審核和批準責任制。特別要充實和細化生產操作中事故預案制定及發現異常情況時應急處理措施，對規程中可能引起汽輪發電機超速飛車關鍵部分要引起足夠重視，確保規程準確無誤。
（7）依靠計算機仿真技術，加強運行人員反事故能力培訓，努力提高運行人員技術素質。
（8）切實加強對新建、改建和擴建以及檢修項目管理。在設備選型和工藝設計上嚴格把好質量關，在工程監理上嚴格把好驗收關，不符合安全要求堅決不放過。
（9）加大防污閃工作力度，消除外絕緣故障，確保電網安全可靠。應采取多種防污閃措施并舉治理方法，如35kV瓷瓶應加裝2片增爬裙，110kV應至少加裝3片。更換普通絕緣子為防污閃絕緣子，同時刷防污閃涂料，有條件可采用硅橡膠合成絕緣子和局部配電裝置密閉，對穿墻套管采取提高一個電壓等級方法。
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